Sydney Pelvic Floor Health

Trauma do levantador do ânus

Trauma do levandador do ânus

A forma típica de trauma do levantador do ânus, a avulsão unilateral do músculo pubococcígeo da parede lateral da pelve, é claramente associada ao parto (ver figura 1-2, Dietz e Lanzarone, 2005, Kearney et al, 2006) e é geralmente palpável como uma perda assimétrica de substância na porção inferior e medial do músculo, no local da sua inserção, na parede lateral da pelve (Dietz et al., 2005, Kearney 2006). Os defeitos bilaterais (figura 2) são mais difíceis de serem palpados, devido à falta de assimetria. A avulsão do levantador do ânus geralmente fica oculta, mas ocasionalmente pode ser observado diretamente em mulheres que sofreram grandes lacerações vaginais (ver figuras 3 e 4). Os principais achados clínicos desse trauma são lacerações da parede vaginal (OR 6,34, IC 2.72- 14,75) e 3°/4° de lesão do esfínciter anal (OR 6.49 (2.97-14.17) (Green et al., 2013).

O achado típico em caso de laceração evidente é a separação completa da vagina da parede lateral da pelve. Ao explorar essa área, pode ser possível detectar o músculo retraído lateralmente ao canal anal, com o ramo inferior do púbis mais ou menos sem músculo e a fáscia do obturador visível como sendo o limite lateral do defeito (Dietz et al., 2007).

Enquanto esse tipo importante de trauma obstétrico foi descoberto apenas recentemente, os Obstetras já sabiam disso no passado. A ilustração reproduzida de um livro texto, na figura 5, não está completamente correta na representação do local da ruptura, mas sua associação com o uso do fórceps e o fato de que é de difícil reparo, eram bem conhecidos nos anos 30 (ver figura 5). O que é mais surpreendente é o fato de que os livros atuais omitem qualquer menção de avulsão.

A avulsão do levantador do ânus é comum (cerca de 20% em mulheres multíparas, Dietz e Steensma, 2005, Dietz 2007), e está associada à idade materna no momento do primeiro parto- uma constatação preocupante tendo em vista a tendência atual de postergar a gravidez nas sociedades ocidentais. A probabilidade de sofrer um grande trauma no levantador do ânus, durante o parto vaginal, mais que triplica durante os anos reprodutivos-de menos de 15% na idade de 20 anos para mais de 50% aos 40 anos (figura 6, Dietz 2006). Associado com o aumento da probabilidade de cesariana parece que a probabilidade de um parto bem sucedido sem trauma do levantador do ânus diminui de mais de 80% aos 20 anos para menos de 30% aos 40 anos (Dietz 2007)

A avulsão do levantador do ânus é claramente associada com o prolapso dos compartimentos anterior e central e provavelmente representa o elo perdido (ou grande parte do elo perdido) entre parto e prolapso, mas a sua relação com as disfunções da bexiga não é tão evidente. Quanto maior o defeito, em largura e profundidade, maior é a probabilidade de sintomas e/ou sinais de prolapso. A avulsão do levantador do ânus parece pelo menos triplicar o risco de prolapso significante do compartimento anterior e central (ver figura 7), com um efeito bem menor na descida do compartimento posterior (Dietz e Simpson, 2008).

Não é surpresa que o efeito, da avulsão do levantador do ânus, na sua função seja evidente. A força de contração muscular estimada pela escala de Oxford (Dietz et al 2007) e com um espéculo modificado (Kearny et al 2007) é reduzida em pelo menos 1/3, o que ajuda no diagnóstico de trauma do levantador do ânus. Uma paciente com uma grande cistocele, contração muscular fraca do levantador do ânus unilateralmente e com história de fórceps no seu primeiro parto quando tinha 37 anos é muito provável que tenha uma avulsão do levantador do ânus (ver tabelas 1 e 2 para um modelo preditivo). A avulsão também resulta em um hiato maior (de 20-30%), especialmente no plano coronal, mais distensível e menos contrátil (Abdool et al., 2009), e que pode ser muito assimétrico (ver também figura 4 em Hiato do músculo levantador do ânus). O vídeo 1 mostra um abaulamento em uma paciente, com avulsão bilateral, depois de um fórceps rotacional e o vídeo 2 demonstra que a assimetria devido a uma avulsão unilateral é algumas vezes visível mesmo em uma inspeção externa.

No momento a técnica mais reprodutível é provavelmente a imagem tomográfica (Dietz et al., 2008 e 2009). A nossa abordagem padrão é identificar o plano de menor dimensão (Veja acima) e depois produzir 8 fatias com 2,5 mm de intervalo entre elas, de 2 abaixo a 5 acima do plano de menor dimensão do hiato. Desta forma a região de interesse, ou seja, a inserção do músculo puborretal no púbis é completamente localizada. Se o plano de menor distância é identificado corretamente, é possível ver o ramo inferior do púbis em um quadro acima da linha de referência (ver figura 8). Desta maneira, a porção anterior de um dos cortes mais inferiores pode estar abaixo da inserção do músculo puborretal e sugerir um defeito bilateral. Esse artefato se deve ao fato de que o músculo puborretal tem um plano não-euclidiano (arqueado), o que significa que os cortes mais inferiores podem estar situados fora do músculo. Por essa razão nos não avaliamos os cortes que se encontram abaixo do plano de menor dimensão do hiato. O requerimento mínimo para o diagnóstico de uma avulsão completa é que os três cortes centrais, ou seja, o corte no plano de menor dimensão mais aqueles 2,5 e 5 mm craniais a esse plano devem ser anormais (Dietz 2010). Se uma pessoa não está completamente segura em considerar um corte como anormal, nesse caso, a medição da distância entre a uretra e o músculo levantador do ânus pode ser útil (Dietz et al., 2008), ver figura 9.

Como mencionado na seção Ultrassom 2D: Conceitos básicos, o músculo puborretal pode ser avaliado pelo ultrassom 2D (Dietz e Shek, 2008). A figura 10 demonstra achados normais em um plano parassagital oblíquo e a figura 11 mostra o ultrassom 2D e o ultrassom tomográfico de uma avulsão a esquerda. Essa técnica não é tão reprodutível como o ultrassom 3D, mas pode ser útil na ausência de equipamento com capacidade 3D/4D.

As grandes anomalias morfológicas do levantador do ânus afetam os resultados cirúrgicos. Existem ao menos 5 estudos que demonstraram um risco relativo de 2-4 para recorrência de prolapso após reparação anterior, Burch, histerectomia e outros procedimentos uroginecológicos (Dietz et al.2010, Model et al., 2011, Weemhoff 2011, Morgan 2011, Wong 2011). Avulsão e abaulamento juntos são capazes de diferenciar os riscos de recorrência entre 12 e mais de 90%, e a maior parte do efeito da tela sobre a recorrência parece ser em mulheres com avulsão (ver figura 1 na seção Cirurgia para prolapso). Isso implica que a avulsão do levantador do ânus pode ajudar na seleção das pacientes para a cirurgia com uso de telas; na verdade, pode se considerar razoável ver a avulsão como um indicador para o uso de uma tela ancorada no compartimento anterior.

Existe algo que possamos fazer para corrigir esse tipo de trauma materno de parto? Claro que nós devemos tentar, dado que a avulsão do levantador do ânus triplica o risco relativo de significante cistocele e prolapso uterino. No entanto, até o momento, todas as tentativas de reparo intraparto (Dietz et al. 2007) falharam. Do ponto de vista da cirurgia plástica, o fracasso é muito provável, devido a qualidade dos tecidos e ao fato de que não é possível a imobilizar as estruturas comprometidas. Por outro lado, alguém deve ser muito valente (ou imprudente) para sugerir o uso de um reforço com tela para esse tipo de trauma.

Reparação direta no momento da cirurgia de prolapso é viável (Dietz 2011) como mostrado na figura 12, através de uma colpotomia lateral ao nível da parte do hímen remanescente. Os resultados até agora têm sido decepcionantes, provavelmente principalmente devido ao fato de que em muitas mulheres o músculo não está só desconectado da sua inserção, mas também irreversivelmente estirado.

Pode ser mais fácil limitar abordagens cirúrgicas para pacientes que necessitem de cirurgia para prolapso mais tarde em suas vidas. A técnica recentemente desenvolvida “sling puborretal” pode compensar esse tipo de trauma e pode reduzir o tamanho do hiato do levantador do ânus em pelo menos 25% (Dietz et al. 2011). Ainda continua em estudo o efeito dessa abordagem na recorrência do prolapso.

Outra questão importante é a prevenção. Recentemente, realizamos um Ensaio Clínico Randomizado Multicêntrico nos hospitais Nepean e Royal Prince Alfred em Sydney, para testar se é possível modificar as propriedades biomecânicas do assoalho pélvico, usando o dispositivo EPI-No. Infelizmente, os resultados recentemente analisados (não publicados) são decepcionantes. Além disso, pode ser possível modificar a distensibilidade do canal de parto durante o trabalho de parto, mas tal abordagem (O “Ensaio Materno”) tivemos que abandonar recentemente, devido a problemas de engenharia.

Otro tema muy importante es la prevención. En estos momentos nos encontramos realizando un estudio multicéntrico randomizado en los hospitales Nepean y Royal Prince Alfred en Sydney, para evaluar si es posible modificar las propiedades biomecánicas del piso pélvico utilizando el dispositivo Epi-No. Los resultados de nuestro estudio piloto (n=200) mostraron una tendencia hacia la protección del piso pélvico. Por el momento seguimos reclutando pacientes para el objetivo final de un n= 660. Adicionalmente podría ser posible modificar la distensibilidad del canal del vaginal durante el mismo trabajo de parto.

Durante os próximos anos o trauma do levantador do ânus vai se tornar uma questão que vai influenciar a educação pré-natal e o consentimento informado. A consequência mais óbvia é que a ponderação dos prós e contras para o parto vaginal depois de cesariana (PVDC) acaba de se tornar ainda mais complexa. Há evidências sugerindo que um PVDC bem-sucedido pode ser mais perigoso para o assoalho pélvico que um primeiro parto vaginal. Isso faria sentido, uma vez que os tecidos estão mais velhos e mais duros, o bebê maior e o útero com contrações mais efetivas que em um primeiro parto. Trauma do esfíncter anal parece ser mais provável em PVDC.

Tabela 1: Modelo para predição de trauma do levantador do ânus (De: Dietz e Kirby, 2011; n=983). A pontuação resultante é utilizada na Tabela 2.

Tabela 2: Modelo para predição de trauma do levantador do ânus (De: Dietz de Kirby, 2011; n=983).

Figura 1: Achados antes e após o parto vaginal em uma paciente com trauma unilateral do levantador do ânus. De Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, in print.

Figura 2: Achados antes e após o parto vaginal em uma paciente com trauma bilateral do levantador do ânus. De Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, in print.

Figura 3: Trauma do levantador do ânus visto na sala de parto em uma paciente com uma grande laceração vaginal, ultrassom (no centro) e ressonância magnética 3 meses pós-parto. Modificado de: Dietz et al., , ANZJOG 2007; 47: 341-44

Figura 4: Avulsão do levantador do ânus na sala de parto: existe um espaço entre a vagina e a parede pélvica lateral (A). A fáscia do obturador interno é visível em B.

Figura 5: Ilustração de um livro texto de obstetrícia publicado em 1938. A representação da avulsão não está totalmente correta, pois a ruptura parece acontecer em geral ao nível da inserção muscular.

Figura 6: A relação entre idade materna no primeiro parto e o trauma do levantador do ânus. As linhas pontilhadas representam o risco de sofrer uma avulsão em pacientes com um ou dois partos instrumentais vaginais. (De: Dietz e Simpson, ANZJOG 2007; 491-495)

Figura 7: A proporção de trauma do levantador do ânus unilateral e bilateral em mulheres com cistocele, prolapso uterino e retocele.

Figura 8: Imagem de uma avulsão do lado esquerdo com o ultrassom tomográfico. Os três cortes centrais são os que confirmam o diagnóstico. Para maximizar a reprodutibilidade, se sugere que a sínfise púbica deve ser vista aberta no corte central esquerdo, fechando no corte central e invisível (fechada) no corte central direito, como indicado pelas setas.

Figura 9: O espaço entre o levantador do ânus e a uretra em uma paciente com assoalho pélvico intacto e em uma paciente com avulsão. O valor de corte para o diagnóstico de avulsão é de 25 mm.

Figura 10: O músculo puborretal pode ser visualizado com o ultrassom translabial 2D, se o transdutor é orientado numa direção parassagital oblíqua.

Figura 11: 2D (A é o lado direito da paciente, B é o lado esquerdo) e C é a imagem com ultrassom tomográfico de uma avulsão do lado direito.

Figura 12: Reconstrução cirúrgica de um músculo puborretal avulsionado. Através de uma colpotomia lateral entra na fossa isquiorretal, o músculo é dissecado fora da vagina e reconectado no ramo inferior do púbis, usando um reforço com tela.