Sydney Pelvic Floor Health

Trauma del elevador

Trauma del Elevador

La forma típica del trauma del elevador, una avulsión unilateral del músculo puboccígeo desde la pared lateral de la pelvis, se encuentra evidentemente asociado al parto (ver figura 1-2, Dietz y Lanzarone, 2005, Kearny et al, 2006). Este tipo de trauma generalmente se palpa como una pérdida asimétrica de substancia en la porción inferomedial del músculo, en el sitio de su inserción en la pared pélvica lateral (Dietz et al., 2005, Kearny 2006). Los defectos bilaterales (fig. 2) son más difíciles de palpar debido a la falta de asimetría.

La avulsión del elevador habitualmente queda oculta en el momento del parto, pero ocasionalmente puede ser reconocida directamente en las mujeres que sostienen grandes desgarros vaginales (ver figura 3 y 4). El hallazgo típico es una desinserción completa de la vagina desde la pared lateral de la pelvis. Al explorar este espacio es posible detectar el músculo retraído, lateral al canal anal. Con la rama inferior del pubis más o menos desprovisto de músculo y con la fascia del obturador expuesta como el límite lateral del defecto.

Este importante tipo de trauma obstétrico ha sido recientemente redescubierto. En el pasados los obstetras sabían de esto. La ilustración reproducida de un libro de texto en la figura 5 no es del todo correcta en su representación del sitio de ruptura, pero su asociación con el uso de forceps, y el hecho de que es muy difícil de reparar, eran claramente conocidos en los años 30’ (ver figura 5). Sin embargo, es muy llamativo que los texto modernos omitan cualquier mención sobre la avulsión.

La avulsión del elevador es común (cerca del 20% de las multíparas, Dietz y Steensma, 2005, Dietz 2007), y se encuentra asociado con la edad materna al momento del primer parto – un hallazgo preocupante en vista de la tendencia sostenida hacia retrasar el embarazo en las sociedades occidentales. La probabilidad de terminar con un trauma importante del elevador durante un parto vaginal se triplica durante la edad reproductiva – desde bajo un 15% a los 20 años a sobre el 50% a los 40 (figura 6, Dietz 2006). Tomado en conjunto el aumento en la probabilidad de tener una cesárea, pareciera que las expectativas de tener un parto vaginal sin trauma del elevador baja de alrededor del 80% a los 20 años a menos del 30% a los 40 años (Dietz 2007).

La avulsión del elevador se encuentra claramente asociada con el prolapso del los compartimentos anterior y central, y pareciera representar el eslabón perdido (o gran parte del él) entre el parto y el prolapso. Sin embargo, su relación con la disfunciones vesicales no es tan evidente. Mientras mas grande sea el defecto, tanto en profundidad como en ancho, mayor es la probabilidad de que se presenten síntomas o signos de prolapso. La avulsión del elevador pareciera al menos triplicar el riesgo de presentar un prolapso significativo del compartimento anterior o central (ver figura 7), con un efecto mucho menor en el descenso del compartimento posterior (Dietz y Simpsom, 2008).

No sorprende que el efecto de la avulsión en la función muscular sea marcado. La fuerza contráctil estimada por la escala de Oxford (Dietz et al 2007) o con un espéculo modificado (Kearny et al 2007) se reduce en cerca de un 1/3, lo que ayuda al diagnóstico del trauma del elevador. Una paciente con un gran cistocele, una fuerza contráctil pobre del elevador unilateral, y con la historia de su primer parto por fórceps a la edad de 37 es muy probable que tenga una avulsión (ver tablas 1 y 2 para un modelo de predicción). La avulsión también resulta en un hiato mas grande (en un 20-30%), especialmente en el plano coronal, más distensible y menos contráctil (Abdool et al., 2009), y que puede ser muy asimétrico (ver también figura 4 en El hiato del elevador). El video 1 muestra un balonamiento severo en una paciente con avulsión bilateral del elevador luego de un forceps rotacional, y el video 2 demuestra la asimetría debida a una avulsión unilateral, que algunas veces es posible de observar incluso en la inspección en el examen físico.

La técnica diagnóstica más reproducible en el presente es probablemente la imagenología tomográfica (Dietz et al., 2008 y 2009). Nuestro acercamiento estándar es identificar el plano de mínima dimensión (ver arriba) y luego producir 8 cuadros con un intervalo entre corte de 2,5 mm, desde 2 mm bajo y 5 mm sobre el plano de mínima dimensión del hiato. De esta forma la región de interés, es decir, la inserción del músculo puborrectal en la os del pubis, es completamente circunscrita. Si el plano de mínima dimensión es identificado correctamente, uno puede ver la rama inferior del pubis en un cuadro por sobre el corte de referencia (ver figura 8). De esta manera, la porción anterior de uno o dos de los cortes mas inferiores pueden estar por debajo de la inserción del puborrectal y sugerir un defecto bilateral. Este artefacto se debe a que el músculo puborrectal tiene un plano no euclediano (arqueado), lo que significa que los cortes mas inferiores pueden estar situados fuera del músculo. Por esta razón no evaluamos cortes que se encuentren bajo el plano de mínima dimensión del hiato. Los requerimientos mínimos para el diagnóstico de una avulsión es que los tres cortes centrales, es decir, el cortes en el plano de mínima dimensión más aquellos 2,5 y 5 mm craniales a este plano, deben ser anormales (Dietz 2010). Si uno no se encuentra completamente seguro de considerar un corte como anormal, en este caso la medición del espacio entre la uretra y el músculo puede ser útil (Dietz et al., 2008), ver figura 9.

Como se mencionó en la sección del ultrasonido 2D, el músculo puborrectal puede ser evaluado con este método ( Dietz y Shek, 2008). La figura 10 muestra los hallazgos normales en un plano oblicuo parasagital, y la figura 11 muestra el ultrasonido 2D y el ultrasonido tomográfico de una avulsión izquierda. Esta técnica no es tan reproducible como en el ultrasonido 3D, pero puede se útil en la ausencia de equipos con capacidad 3D/4D.

Las anomalías morfológicas mayores del elevador del ano afectan el resultado de la cirugía. Existen al menos 5 estudios que han demostrado un riesgo relativo para la recurrencia del prolapso de 2-4 luego de una reparación anterior, Burch, histerectomía y otros procedimientos uroginecológicos (Dietz et al. 2010, Model et al. 2011, Weemhoff 2011, Morgan 2011, Wong 2011). La avulsión y el balonamiento en conjunto son capaces de diferenciar riesgos de recurrencia entre el 12 y 90 %, y la mayor parte del efecto de las mallas en la reducción de la recidiva pareciera verse en mujeres con avulsión (ver figura 1 en la sección de Cirugía del prolapso). Esto implica que la avulsión del elevador puede ayudar en la selección de las pacientes para el uso de mallas; en efecto, podría ser razonable considerar la avulsión en la indicación del uso de una malla con anclaje en el compartimento anterior.

¿Existe algo que podamos hacer para arreglar este tipo de trauma del parto? Claro que se debe intentar, dado que la avulsión triplica el riesgo relativo de presentar un cistocele y prolapso uterino significativo. Sin embargo, hasta el momento todos los intentos de reparación intra-parto (Dietz et al. 2007) han fracasado. Desde el punto de vista de la cirugía plástica, el fracaso es muy esperable, dada la calidad de los tejidos y el hecho de que no es posible la inmovilización de las estructuras comprometidas. Por otro lado, uno sería muy valiente (o temerario) para sugerir el uso de un refuerzo con malla en este tipo de trauma.

La reparación directa al momento de la cirugía del prolapso es factible (Dietz 2011) como se muestra en la figura 12, a través de una colpotomía lateral a nivel del remanente del himen. Los resultados hasta el momento han sido desalentadores, probablemente debido al hecho de que en muchas mujeres el músculo no sólo se encuentra desconectado de su inserción ósea sino que también se encuentra sobre-distendido.

Podría ser más sencillo limitar la aproximación quirúrgica para aquellas pacientes que requieran de una cirugía de prolapso más tarde en su vida. El recientemente desarrollado ”Sling puborrectal” podría compensar este tipo de trauma y reducir el tamaño del hiato del elevador en al menos un 25% (Dietz et al. 2011). Aún queda por ver cuál es el efecto que este procedimiento tiene en la recurrencia del prolapso.

Otro tema muy importante es la prevención. En estos momentos nos encontramos realizando un estudio multicéntrico randomizado en los hospitales Nepean y Royal Prince Alfred en Sydney, para evaluar si es posible modificar las propiedades biomecánicas del piso pélvico utilizando el dispositivo Epi-No. Los resultados de nuestro estudio piloto (n=200) mostraron una tendencia hacia la protección del piso pélvico. Por el momento seguimos reclutando pacientes para el objetivo final de un n= 660. Adicionalmente podría ser posible modificar la distensibilidad del canal del vaginal durante el mismo trabajo de parto.

Tabla 1: Modelo de predicción (A) del trauma del elevador (de: Dietz y Kirby, 2001; n=983). El puntaje obtenido es utilizado en la tabla 2.

Tabla 2: Modelo de predicción (B) del trauma del elevador (de: Dietz y Kirby, 2001; n=983).

Figura 1: Hallazgos ante y post parto en una paciente con trauma unilateral del elevador luego de un parto vaginal. De: Dietz et al, Pelvic Floor Ultrasound. Springer Londres.

Figura 2: Hallazgos ante y post parto en una paciente con trauma bilateral del elevador luego de un parto vaginal. De: Dietz et al, Pelvic Floor Ultrasound. Springer Londres.

Figura 3: Trauma del elevador identificado en el momento del parto en una paciente con un gran desgarro vaginal. Ultrasonido (al centro) y Resonancia magnética 3 meses post parto. Modificado de : Dietz et al., ANZJOG 2007; 341-44.

Figura 4: Avulsión del elevador en la sala de parto: existe un espacio entre la vagina y la pared pélvica lateral (A). La fascia del obturador interno es visible en B.

Figura 5: Ilustración del texto de obstetricia publicado en 1938. La representación de la avulsión no es del todo correcta, ya que la ruptura en general pareciera ocurrir a nivel de la inserción muscular.

Video 1: Balonamiento del elevador y prolapso de los 3 compartimentos en una paciente con avulsión bilateral 4 años luego de un forceps rotacional Kielland.

Figura 6: La relación entre la edad materna del primer parto y el trauma del elevador. La línea punteada representa el riesgo de presentar una avulsión en una paciente con uno o dos partos instrumentales (de: Dietz y Simpson, ANZJOG 2007; 491-495)

Figura 7: La proporción de trauma del elevador unilateral y bilateral en mujeres con cistocele, prolapso uterino y rectocele.

Figura 8: Ultrasonido tomográfico de una avulsión izquierda. Los tres cortes centrales son los que confirman el diagnóstico. Para maximizar la reproducibilidad se sugiere que la sínfisis del pubis sea visualizada abierta en el corte central izquierdo, cerrándose en el corte central e invisible (cerrada) en el corte central derecho, como se muestra con las flechas.

Figura 9: El espacio entre el elevador y la uretra medido en una paciente con un piso pélvico intacto y en una con avulsión. El valor de corte para el diagnóstico de avulsión es de 25 mm.

Figura 10: El músculo puborrectal puede ser visualizado con el ultrasonido translabial 2D si el transductor es orientado con una dirección oblicua parasagital.

Figura 11: Ultrasonido 2D (A es el lado derecho de la paciente, B es el lado izquierdo) y el ultrasonido tomográfico de una avulsión derecha.

Figura 12: Reconstrucción quirúrgica de la avulsión del músculo puborrectal. A través de una colpotomía lateral se ingresa a la fosa isquiorrectal, el músculo es disecado de la vaginal y reconectado a la rama inferior del pubis utilizando un refuerzo con malla.