Sydney Pelvic Floor Health

Tecnologia US 3D/4D

Ultrassom do Assoalho Pélvico 3D/ 4D

O ultrassom 3D e 4D tem melhorado muito a nossa capacidade de fazer diagnóstico. Isso se deve principalmente ao fato de que agora temos acesso ao plano axial. No passado, o plano axial só podia ser visto através da imagem de ressonância nuclear magnética (RNM), ou utilizando eletrodos intracavitários, que são raramente utilizados e impedem a manobra de Valsalva. A qualidade do ultrassom translabial 4D é comparável à RNM (ver Fig. 1), e claro ela é muito superior a RNM dinâmica. Isso se deve ao fato de ser possível obter volumes, ao invés de cortes, e com uma resolução temporal maior.

O vídeo 1 demonstra os dois modos básicos de exibição, atualmente em uso, em sistemas de ultrassom 3D. O modo de visualização multiplanar ou ortogonal mostra os planos de secção transversal através do volume em questão. Para as imagens do assoalho pélvico, isso se traduz convenientemente em plano sagital mediano (superior esquerdo), plano coronal (superior direito) e plano axial (inferior esquerdo). Imagens como as do vídeo 1 são obtidas ao posicionarmos um transdutor abdominal 4D no períneo, com a orientação do modo B, como descrito na secção ultrassom 2D desse website.

Os planos das imagens, do ultrassom 3D, podem ser totalmente mudados de maneira arbitrária, para facilitar a visualização de uma determinada estrutura anatômica. Isso pode ser feito no momento da aquisição da imagem ou posteriormente, com as imagens armazenadas. Por exemplo, o levantador do ânus normalmente requer que o plano axial seja um pouco inclinado de uma direção cranioventral a dorso-caudal. As imagens nos três planos ortogonais são complementadas com uma imagem renderizada, que corresponde a uma representação semitransparente de todos os voxels em uma “caixa” definida, de forma arbitrária, de uma região de interesse particular. No vídeo 1, a figura no canto inferior direito mostra uma imagem padrão renderizada do hiato do levantador do ânus, com a direção de renderização estabelecida de caudal para cranial, o que parece ser mais conveniente para as imagens do assoalho pélvico. O vídeo 2 demonstra o efeito da variação da posição da região de interesse, mostrando a varredura de um assoalho pélvico normal.

A capacidade de realizar uma avaliação 3D em tempo real (ou 4D) das estruturas do assoalho pélvico torna essa tecnologia superior à RNM. A avaliação do prolapso pela RNM requer uma aquisição ultrarrápida das imagens, esse recurso tem uma disponibilidade limitada e não permite uma resolução ótima. As características físicas dos sistemas de RNM dificultam que o operador garanta manobras eficientes, pois mais de 50% das mulheres não irão contrair adequadamente os músculos do assoalho pélvico, quando solicitadas, e uma manobra de Valsava é normalmente confundida com a ativação do levantador do ânus. Sem a obtenção das imagens em tempo real, fica impossível controlar esses fatores de confusão.

As possibilidades de pós-processamento são restringidas apenas pelo software utilizado para esse fim; programas como o GE Kretz 4D view (Kretztechnik Gmbh, Zipf, Austria) permitem uma manipulação extensa das características da imagem e dos volumes estáticos, “cine loop” e rotacionais em formato bitmap e AVI, como mostrado no vídeo 3.

A evolução técnica, como VCI (volume de contraste de imagem, ver vídeo 3) e SRI (redução de manchas na imagem) empregam algoritmos de renderização como um meio de melhorar as resoluções no plano coronal. Ao utilizar VCI em cortes de 1-3 mm espessura, resoluções de cerca de 1 mm podem ser obtidas nos cortes axiais e oblíquo-axiais (ver vídeo 4 com imagem no plano C normal e VCI no plano axial de uma paciente com grande trauma bilateral do levantador do ânus, após parto com fórceps rotacional). Isso permite medir a distância e a área na hora da execução do exame ou posteriormente. A SRI melhorou substancialmnete a discriminação dos tecidos (ver vídeo 5).

Agora é possível, durante ou após a aquisição dos volumes, processar a informação das imagens em cortes com número e espaçamento predeterminados, uma reminiscência da tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética (RNM) (ver Figura 2). Essa técnica tem sido chamada de "imagem multicorte" ou “imagem por ultrassom tomográfico” (TUI) pelos fabricantes. Ao contrário da TC ou RNM, a localização, a quantidade, a profundidade e a inclinação dos cortes podem ser ajustadas à vontade, após a aquisição do volume. A combinação da verdadeira capacidade 4D (volume com cine loop)com a TUI ou imagem multicorte permite a observação simultânea do efeito de manobras em vários níveis diferentes.

O assoalho pélvico facilmente se adapta a essas técnicas. O autor recomenda utilizar o plano de menor dimensão (definido no plano sagital mediano como a distância mínima entre a superfície posterior da sínfise púbica e o músculo levantador do ânus, por trás do ângulo anorretal - ver a página que fala da biomecânica do levantador do ânus) como plano de referência, com cortes de 2,5 mm registradas que vão dos 5 mm abaixo desse plano até 12,5 acima do mesmo (ver a página trauma do levantador do ânus) .

O ultrassom tomográfico permite a avaliação do trauma do assoalho pélvico num piscar de olhos. A largura e a profundidade dos defeitos podem ser medidas ou estimadas, e essas duas medidas, junto com o número de cortes anormais, podem ser correlacionados com a probabilidade que a paciente tem de desenvolver prolapso genital e os seus sintomas (Dietz 2007).

O ultrassom 4D  também simplificou a medição da área do hiato (ver Figura 3), como explicado mais detalhadamente na página que fala da biomecânica do levantador do ânus

4D ultrasound also simplifies the measurement of hiatal dimensions (see Figure 3), as explained in more detail in Levator Biomechanics.  

 

Vídeo 5: Imagem, no plano sagital mediano, mostrando um sling suburetral Monarc®, usando SRI.

Figura 1: Uma comparação da imagem, no plano axial, de uma voluntária nulípara assintomática (RNM à esquerda, US 3D do assoalho pélvico à direita). De Dietz and Lanzarone, Obstet Gynecol 2005; 106: 707-712.

Figura 2: TUI axial em uma paciente com avulsão unilateral, lado esquerdo, do levantador do ânus. O defeito tem aproximadamente 1,5 a 2 cm de largura, durante a contração dos músculos do assoalho pélvico. 

Figura 3: Medição da área e circunferência hiatal durante Valsalva, em um plano renderizado de 2cm colocado no plano de menor dimensão do hiato. Isso não é permitido na geometria Euclidiana, mas alguns sistemas permitem que você faça essas medições e mostram um ícone de alerta no canto superior esquerdo (seta).

Vídeo 1: Vistas ortogonais padrão (plano A, superior esquerdo, plano B, superior direito, plano C, inferior esquerdo) e o volume renderizado, plano axial, no inferior direito, no repouso e durante a Valsalva.

Vídeo 2: mudando a região de interesse (quadro à esquerda), mostra o músculo puborretal em diferentes profundidades. O assoalho pélvico está completamente normal, e o rabdoesfincter da uretra pode ser visualizado como uma estrutura em forma de rosca.

Vídeo 3: Volume rotacional, obtido de um único volume de dados, mostrando um sling suburetral Monarc®.

Vídeo 4: Plano sagital mediano (esquerda) e plano C em VCI (direita), em uma paciente com trauma bilateral do levantador do ânus.