Sydney Pelvic Floor Health

Tecnología 3D/4D

Ultrasonido del Piso pélvico 3D/4D

El ultrasonido 3D y 4D ha mejorado nuestra capacidad diagnóstica de manera considerable. Esto se debe, principalmente, a que ahora se cuenta con el acceso al plano axial. En el pasado, el plano axial sólo podía ser visualizado con la resonancia nuclear magnética (RNM), o utilizando transductores intracavitarios “side-firing”, que son raramente utilizados y que impiden la maniobra de valsalva. La calidad del ultrasonido 4D es comparable al de la RNM (ver fig. 1), y claramente resulta ser muy superior a la RNM dinámica. Esto se debe al hecho de que es posible obtener volúmenes en vez de cortes con una mayor resolución temporal.  

El video 1 demuestra los dos modos básicos usados actualmente en los sistemas de ultrasonido 3D. El modo de visualización multiplanar u ortogonal muestra los planos de sección transversal a través del volumen en cuestión. Para las imágenes del piso pélvico, esto se traduce convenientemente en el plano medio sagital (superior izquierdo), el coronal (superior derecho) y el axial (inferior izquierdo). Imágenes como las del video 1 son obtenidas al posicionar un transductor 4D abdominal en el periné, con la orientación del modo B según la descripción en la sección del ultrasonido 2D de este sitio web.  

Los planos de las imágenes del ultrasonido 3D pueden ser totalmente cambiados de manera arbitraria. Esto permite la visualización de alguna estructura anatómica en particular, ya sea en el mismo momento de la adquisición o posteriormente con las imágenes almacenadas. Por ejemplo, el elevador del ano requiere usualmente que el plano axial sea inclinado de una dirección cranio-ventral a dorso-caudal. Los tres planos ortogonales son complementados con una imagen “renderizada”, que corresponde a una representación semitransparente de todos los voxels en una “caja” definida arbitrariamente en una región de interés particular. En el video 1, la figura inferior derecha muestra una imagen renderizada estándar del hiato del elevador, con la dirección del render establecida de caudal a cefálico, lo que pareciera ser más apropiado para las imágenes del piso pélvico. El video 2 demuestra el efecto de se produce al cambiar la posición de la región de interés, mostrando un barrido a través de un piso pélvico normal.  

La posibilidad de realizar evaluaciones 3D en tiempo real (o 4D) de las estructuras del piso pélvico, hace de ésta una tecnología superior a la RNM. La valoración del prolapso genital por medio de la RNM requiere de la adquisición ultra-rápida de las imágenes. Este recurso tiene limitada disponibilidad y no permite una óptima resolución. Las características físicas de los sistemas de RNM hacen mucho más difícil para el operador el asegurar maniobras efectivas. Esto ocurre ya que hasta el 50% de las pacientes no realizan una contracción del piso pélvico adecuada cuando se les indica, y la maniobra de valsalva es frecuentemente limitada por la co-activación del elevador. Sin las imágenes en tiempo real, estos factores de confusión son imposibles de controlar.  

El post-procesamiento de las imágenes almacenadas quedan sólo restringido según las opciones que tenga el software utilizado par este propósito. Programas como 4D view de GE Kertsz (Kretztechnik Gmbh, Zipf, Austria) permite una manipulación extensa de las características de la imagen y del los volúmenes estáticos, “cine loop” y rotacionales en formato de mapa de bits y cine AVI, como se aprecia en el video 3.  

El desarrollo técnico del VCI (imágenes de volumen de contraste, ver video 3) y el SRI (Speckle reduction imaging) emplean algoritmos de renderización como medio para mejorar la resolución en el plano coronal. Al utilizar el VCI en cortes de 1-3 mm de grosor, resoluciones de 1 mm pueden ser obtenidas en los cortes axiales u oblicuos axiales (ver video 4 para un plano C normal y VCI en el plano axial en una paciente con gran trauma bilateral del elevador luego de una rotación con forceps en un parto). Esto permite medir el área y distancia en el mismo momento de la evaluación o en un tiempo posterior. El SRI ha permitido mejorar considerablemente la discriminación de los tejidos ( ver video 5).  

Ahora es posible, durante o luego de la adquisición de los volúmenes, procesar la información de las imágenes en predeterminados cortes numerados y espaciados, como una reminiscencia a la tomografía computada (TC) o la Resonancia nuclear magnética (RNM) (ver figura 2). Esta técnica ha sido denominada “imagenología multicorte” o “Imagenología de Ultrasonido tomográfico” (TUI) por los fabricantes. En oposición a la TC o RNM, la localización, número, profundidad e inclinación de los cortes pueden ser ajustados según la necesidad luego de la adquisición del volumen. La combinación de la verdadera capacidad 4D (volumen con cine loop) y de la TUI o imagenología multicorte permite la observación simultánea del efecto de las maniobras realizadas por la paciente en distintos niveles.  

El piso pélvico fácilmente se adapta a estas técnicas. El autor recomienda utilizar el plano de mínima dimensión (definido en el plano medio-sagital como la mínima distancia entre la superficie posterior de la sínfisis del pubis y el músculo elevador por detrás del ángulo ano-rectal, ver la página de biomecánica del elevador) como plano de referencia, con cortes de 2,5 mm desde 5 mm bajo este plano hasta 12,5 mm por sobre el mismo (ver sección de trauma del elevador).

El ultrasonido tomográfico permite la evaluación del trauma del piso pélvico de una mirada. El ancho y profundidad de los defectos puede ser medido o estimado, y ambas medidas, junto al número de cortes anormales, puede ser correlacionado con la probabilidad que tiene la paciente de desarrollar prolapso y síntomas de prolapso genital (Dietz 2007)  

Video 5: Imagen en el plano medio sagital de un sling suburetral Monarc ®, utilizando el SRI (Speckle reduction Imaging)

Figura 1: Comparación del plano axial en una nulípara voluntaria asintomática (RNM a la izquierda, US 3D del piso pélvico a la derecha) de Dietz y Lanzarone, Obstet Gynecol 2005; 106: 707-712.

figura 2: TUI axial en una paciente con una avulsión del elevador unilateral izquierda. El defecto mide alrededor de 1,5 -2 cm de ancho obtenido durante la contracción del piso pélvico.

Figure 3:Measurement of hiatal area and circumference on Valsalva in a 2 cm rendered volume placed at the plane of minimal hiatal dimensions. This is impermissible in Euclidean geometry, but some systems let you perform such measurements and show a warning icon in the top left hand corner (arrow).

Video 1: Vistas ortogonales estándar (plano A, superior izquierdo, Plano B, superior derecho, Plano C, Inferior izquierdo) y el volumen renderizado en el plano axial, cuadro inferior derecho, en reposo y durante valsalva.

Video 2: Cambio de la región de interés (cuadro de la izquierda), muestra el músculo puborrectal a diferentes profundidades. El piso pélvico esta completamente normal, y el rabdo-esfínter de la uretra puede ser visualizado como una estructura con forma de dona o rosquilla.

Video 3: Volumen rotacional, obtenido de un único volumen de datos almacenado, que muestra un sling suburetral Monarc®.

 

Video 4: Plano medio sagital (izquierda) y plano C en VCI (derecha), en una paciente con trauma del elevador bilateral.