Sydney Pelvic Floor Health

Prolapschirurgie

Traditionelle Prolaps- Chirurgie

Operative Ergebnisse nach traditioneller Prolapschirurgie sind oft recht enttaeuschend, insbesondere nach einer Anterioren Kolporrhaphie, und vor allem bei Frauen mit exzessiver Distensibilitaet des Beckenbodens (‘ballooning’) und/oder mit Levator- Avulsion. Bei solchen Frauen ist es nicht realistisch, nach Vaginaler Hysterektomie und Scheidenplastiken ein langfristig stabiles Resultat zu erwarten- ein Rezidiv ist insbesondere im vorderen Kompartiment sehr wahrscheinlich. Das ist nicht ueberraschend, wenn man bedenkt, dass konventionelle Prolapschirurgie keine wesentliche Auswirkung auf den Zustand des Beckenbodens hat (Rodrigo et al., 2011). Abbildung 1 zeigt die graphische Repraesentation einer multivariaten Analyse von 334 Patientinnen, die durchschnittlich 2.5 Jahre nach einer Anterioren Kolporrhaphie +/- Mesh in externen Audit- Projekten unserer Abteilung klinisch und sonographisch nachuntersucht wurden. Es ist leicht zu erkennen, dass bei Frauen mit Avulsion und schwerem ‘ballooning’ Rezidivraten von 70-90% zu erwarten sind.  

Bei Frauen mit Avulsion scheinen verankerte Mesh- implantate eine deutlich protektive Wirkung zu haben, wobei dies bei intaktem Beckenboden viel weniger der Fall ist. Allerdings ist die Rezidivrate mit 30-50% immer noch inakzeptabel hoch. Diese Daten stimmen sehr gut mit den Ergebnissen des ersten vollwertigen RCT ueberein, das letztes Jahr in NEJM veroeffentlicht wurde (Altman et al., 2011).  

Unser Rezidiv- Praediktionsmodell zeigt aber auch, dass eine einfache Scheidenvorderwandplastik bei bestimmten Patientinnen eine hohe Erfolgswahrschein-lichkeit hat- der Schluessel ist, wie immer, eine optimale praeoperative Diagnostik und Patientenauswahl.  

Im posterioren Kompartiment liegen die Verhaeltnisse deutlich anders. Der Zustand des Beckenbodenmuskels spielt hier eine wesentlich geringere Rolle. Defekte des rektovaginalen Septums sind die Hauptursache fuer Rektocele und Rekto- enterocele. Diese Defekte koennen sonographisch diagnostiziert und chirurgisch gezielt behoben werdem (siehe das Kapitel ‘Obstruktive Defaekation’). Der Erfolg einer solchen ‘defekt- spezifischen’ Prozedur ist sonographisch leicht zu dokumentieren (Abb. 2). Leider ist der ‘defekt- spezifische’ Ansatz fuer das vordere und zentrale Scheidenkompartiment vollkommen unbewiesen. Paravaginale Rekonstruktionen sind nach Meinung des Autors im allgemeinen erfolglos, abgesehen von ausgedehnten Kolposuspensionen, die manchmal faelschlich als ‘paravaginal repair’ ausgegeben werden.  

Mesh- Implantate

Mesh- Techniken werden seit mehreren Jahrzehnten in der Prolapschirurgie eingesetzt. Der wichtigste Aspekt solcher Ansaetze, vor 30 jahren wie heute, ist die Fixation eines solchen Implantats. Bis vor etwa 10 Jahren war die einzige solide Fixationstechnik die, welche mit abdominalen Kolposacropexien benutzt wird: direkte Annaht an das Promontorium des os sacrum. Mit Prolift und Perigee wurden in 2002-2004 die ersten Transobturator- Techniken entwickelt, welche auf einer Fixierung mittels Mesh- Extensionen (‘Armen’) durch das Obturator- Foramen beruhen. Diese Meshe haben zweifellos einen positiven Effekt auf die Rezidivrate (Altman et al., 2011, Wong et al., 2011), insbesondere bei Patientinnen mit Beckenbodenschaeden (Abb. 1),doch dies kommt mit dem Preis einer erhoehten Komplikationsrate in der Form chronischer Schmerzsyndrome, Dyspareunie und Mesh- Erosionen.  

Das Resultat einer viel zu schnellen Kommerzialisierung dieser Techniken war, dass viele Kollegen diese Implantate als Allheilmittel ansahen und sie auch bei Patientinnen einsetzten, bei denen der potentielle Nutzen in keinem Verhaeltnis zum Risiko standen. Wir und unsere Patienten muessen nun mit den Konsequen-zen leben. Es besteht die Gefahr, dass die negative Publicity, die von Mesh- Komplikationen ausgeht, die Nutzung und weitere Entwicklung der Technologie erschwert oder komplett verhindert. Dass dies durchaus im Bereich des Moeglichen liegt, zeigt die Einstellung des globalen Marketing von Prolift und Prosima - Implantaten durch J+J Ethicon Gynecare.  

s ist sehr bedauerlich, dass Ultraschall nicht bei der Entwicklung und Evaluation neuer kommerzieller Implantate genutzt worden ist. Diese Meshe sind hoch echogen (Abb. 3), und waehrend eines Valsalva kann leicht beurteilt werden, ob die Verankerung des Implantates noch intakt ist. Eine Losloesung von Ankern von den Sakrospinalligamenten (wie bei Anterior Elevate or Uphold- Mesh) oder von lateralen Mesh- Armen aus dem Obturator- Foramen (wie bei Perigee oder Anterior Prolift- Implantaten) ist sofort und mit minimalem finanziellen Aufwand festzustellen (siehe Video 1). Es ist natuerlich nicht ueberraschend, dass unverankerte Meshe, wie das Prosima- Implantat, oft so mobil sind, dass sie als komplett nutzlos eingestuft werden muessen. Es ist schlechthin erstaunlich, wie viele Rezidive selbst bei Patientinnen auftreten, die von ihren Chirurgen als ‘geheilt’ angesehen werden, und wie unrealistisch die von der Industrie verbreiteten Erfolgsquoten wirklich sind.  

In einer retrospektiven Serie von 296 Patientinnen durchschnittlich 1.8 Jahre nach einer Anterioren Kolporrhaphie mit Mesh (Perigee, Ant. Prolift, Ant. Elevate) haben wir in 38% ein Versagen der Mesh- Fixation diagnostiziert (Shek et al., 2012). Abbildung 4 demonstriert die drei wichtigsten Formen eines Versagens von Mesh- Verankerung. Nach Elevate war praktisch immer eine globale Hypermobilitaet des Implantats zu verzeichnen (Abb. 4C). Nach Perigee und, weniger haeufig, nach Prolift, ergibt sich auch oft eine isoliertes Versagen der kranialen Transobturator- Verankerungen (Abb. 4 B und Video 3). Schliesslich gibt es auch seltenere Faelle, in denen sich der Blasenboden von einem gut verankerten Mesh geloest hat (Abb. 4A und Video 4). Von besonderem Interesse ist, dass globales und apikales Ankerversagen bei Patientinnen mit abnormalem Beckenboden besonders haeufig scheint, ein weiterer Hinweis auf die Rolle des Levator ani in der Pathogenese des Prolaps- Rezidivs. Ein weiter Hiatus bedeutet, dass alle Fixationsstrukturen groesseren Belastungen ausgesetzt werden. Es ist offensichtlich, dass bei Frauen mit abnormalem Beckenboden die momentan eingesetzten Mesh- Verankerungen haeufig nicht ausreichend belastungs-resistent sind und technisch weiterentwickelt werden sollten. Der Beckenboden- Ultraschall kann ganz zweifellos eine wichtige Rolle bei der Optimierung dieser Technologie spielen- wenn wir nicht von Anwaelten und Administratoren gestoppt werden.  

Es besteht nicht nur allegemeine Unwissenheit ueber die Art und Weise, wie diese Implantate erfolgreich sind, oder wie sie versagen. Es sind auch eine Reihe von Mythen im Umlauf, die eine rationale Diskussion bedeutend erschweren. Aus unseren Erfahrungen mit suburethralen Schlingen wissen wir, dass sich das sonographische Erscheinungsbild im Lauf der Zeit nicht zu veraendern scheint (Dietz et al., 2003). Eine Migration oder Degeneration dieser Schlingen in vivo ist noch nie nachgewiesen worden. Diese Implantate findet man dort, wo sie der Chirurg platziert hat- mit Ausnahme von Schlingen, die eine chronische Fremdkoerperreak-tion und Entzuendung hervorrufen, wie im Fall der IVS- Schlinge, oder bei Goretex- Mesh.  

Manche Autoren haben behauptet, dass Polypropylen- Implantate mit der Zeit mehr und mehr schrumpfen, und haben damit Befunde bei Patientinnen erklaert, bei denen das Implantat verkuerzt oder zusammengebacken erscheint. Dies ist insbesondere beim Anterior Prolift nicht selten. Wir haben ueber einen Beobachtungszeit-raum von 60 Frauenjahren zeigen koennen, dass nach Ablauf der Wundheilungsperiode keine weitere Verkuerzung oder Schrumpfung des Implantats zu erwarten ist (Dietz et al., 2011), und diese Ergebnisse sind unabhaengig bestaetigt worden (Svabik et al., 2011). Ein Mesh, das geschrumpft und zusammengebacken erscheint ist das Resultat chirurgischer Fehler und schlechten Produktdesigns. Was soll man auch erwarten, wenn ein Mesh von 8 cm Laenge in die Scheidenvorderwand zwischen Blasenhals und Apex implantiert wird? Das Resultat sind multiple Falten, die zu palpablen Straengen und Verdickungen fuehren.  

Video 5 zeigt eine Patientin nach Monarc und Apogee Mesh. Die Mittsagittalebene zeigt, dass das Implantat die gesamte Scheidenhinterwand abdeckt, mit minimaler veraenderung unter Valsalva. In der Axialebene erkennt man das Netz als eine hyperechogene Platte, die den Hiatus quert. Urspruenglich bestand Hoffnung, dass solche Hinterwand- Netze eine Verengung des Hiatus zur Folge haben koennten, da die pararektalen Arme solcher Implantate den Iliococcygeus- Muskel perforieren. Leider ist dies nicht der Fall, wie in Video 6 sichtbar. Bei dieser Patientin nach klinisch erfolgreichem Vorderwand- und Hinterwand- Mesh besteht weiterhin massives Hiatus- Ballooning, welches durch die Prolapsoperation nicht behoben ist. Ein neuartiger Ansatz, den Levator- Hiatus operativ zu verkleinern, wird in ‘Levator- Trauma’ besprochen.  

Abbildung 1: Cystocele- Rezidivwahrschein-lichkeit, errechnet in einer Serie von 334 Frauen durchschnittlich 2.5 Jahre nach einer Anterioren Kolporrhaphie +/- Mesh. Abb. 1A zeigt die Rezidivwahrscheinlichkeit bei Frauen mit Avulsion, 1B bei intaktem Beckenboden. Mesh scheint vor allem bei Patientinnen mit Avulsion einen protektiven Effekt zu haben.

Abbildung 2: Befund vor (links) und 3 Monate nach einer defekt- spezifischen posterioren Kolporrhaphie. Beide Schnittbilder sind bei maximalem Valsalva registriert. Postoperativ ist kein Defekt mehr sichtbar, und die Rectocele ist verschwunden.

Abbildung 3: Perigee Transobturator- Mesh in der Mittsagittalebene (links) und in einem ‘rendered volume’ in der Axialebene, rechts.

Abbildung 4: Anteriores (A), apicales (B) and globales (C) Mesh- Versagen und Cystocele- Rezidiv nach Anteriorer Kolporrhaphie mit Mesh. SP= symphysis pubis, B= Blase, U= Urethra, R= Rektum, A= Analkanal.

Abbildung 5: Perigee Transobturator- Mesh in der Midsagittalebene (links), der Koronarebene (Mitte) und der Axialebene (rechts).

Video 3: Dislozierung der apikalen Becken-wand- Fixation nach Perigee Transobturator- Mesh.

Video 4: Dislozierung des Blasenhalses von einem optimal fixierten Perigee Mesh- Implantat.

Video 5: Hervorragender postoperativer Be-fund nach Suburethral- Schlinge und Schei-denhinterwand- Mesh. Das letztere ist als eine gewellte hyperechogene Linie in der Bildmitte links und als eine plattenfoermige hyperecho-gene Struktur rechts in der Bildmitte zu sehen.

Video 6: Schweres ‘ballooning’ des Levator- Hiatus bei einer Patientin mit bilateraler Avulsion. Netz- Implantate in der Scheiden-vorder- und -hinterwand sind in der Axialebene bei maximalem Valsalva als hyperechogene band- oder streifenfoermige Strukturen zu erkennen, die den Hiatus von links nach rechts kreuzen.