Sydney Pelvic Floor Health

Prolaps-diagnostik

Prolaps-diagnostik

Eine der wichtigsten Anwendungen des Beckenboden- Ultraschalls ist die Prolaps-diagnostik. Die Symphysenunterkante dient der Quantifizierung von Organdeszensus bei maximalem Vasalva. Abbildung 1 zeigt die Messung von Blase, Uterus und Ampulla recti relativ zu einer Referenzlinie durch die Symphysenunterkante, was mit einfachen 2D B Mode Systemen moeglich ist. Vorausgesetzt, man stellt sicher, dass die Patientin ein gutes Valsalva- Maneuver ueber mehr als 5 Sekunden durchhaelt, ist die Uebereinstimmung mit ICS POP-Q Prolaps- Quantifizierung gut, insbesondere fuer das vordere und mittlere Kompartment (Dietz et al., 1999). Die Assoziation zwischen maximalem Prolaps und Symptomen ist hochsignifikant (Blain et al., 2008). Mithilfe von Receiver - Operator - Kurven haben wir definiert, was als ‘signifikanter’ Prolaps zu definieren ist. Eine Cystocele zu 10 mm oder mehr kaudal der Symphyse, ein Uterus, der zur Symphysenunterkante oder tiefer tritt, und eine Ampulla recti zu 15 mm oder mehr unterhalb der Symphysenkante betrachten wir als klinisch relevant (Dietz and Lekskulchai, 2007), und diese Werte scheinen auch nuetzlich fuer die Definition eines Prolaps- Rezidivs. Abbildungen 2 und 3 zeigen Receiver operator- Kurven fuer die Assoziation zwischen Prolapssymptomen und Deszensus von Blase und Rectum, die diese Grenzwerte illustrieren. Diese Kurven stammen aus einer Serie von ueber 700 Patientinnen und wurden unter Ausschluss von Multikompartment- Prolaps errechnet (Dietz und Lekskulchai, 2007). In einer kuerzlich beendeten Studie konnten wir zeigen, dass die sonographische Prolapsdiagnostik deutlich besser mit Symptomen korreliert als die klinische Untersuchung, was die Validitaet der Ultraschalldiagnostik auf diesem Gebiet bestaetigt (Endress et al., 2012).  

Zwar ist dies nicht allgemein bekannt, doch man kann sowohl klinisch als auch mittels Ultraschall zwei eindeutig unterschiedliche Formen von Cystocele unterscheiden (siehe Abb. 4 und Video 1). Eine Cysto- Urethrocele ist mit Stress- Inkontinenz, guter Blasenentleerung und intaktem Levator assoziiert, eine Cystocele mit intaktem Retrovesikalwinkel praesentiert meist mit Prolapssymptomen und Entleerungsstoerungen. Solche Patienten haben haeufig eine Avulsion und leiden nicht an Stress- Inkontinenz (Eisenberg et al., 2011). Beide Cystocele- Typen sind klinisch unterscheidbar, indem man den Blasenhals lokalisiert (Chantarasorn et al., 2012). Selten einmal wird sich eine klinische Cystocele als Urethraldivertikel oder paravaginale Zyste entpuppen (siehe Andere Pathologie).  

Ein Uterinprolaps (Video 2) ist etwas schwieriger zu diagnostizieren als ein Prolapse von Blase oder Rectum, da der Uterus iso- bis hypoechogen echogen ist, nicht anechogen (echoleer) wie die Harnblase, oder hyperechogen wie der Stuhlinhalt des ampulla recti. Im Zweifelsfall hilft es, die Distanz zwischen Blasenhinterwand und Rektumvorderwand waehrend eines Valsalva zu verfolgen; und ab und zu helfen Retentionszysten bei der Identifikation der Cervix (Abb. 1).  

Scheidenhinterwand- Prolaps scheint variabler zu sein als Prolpas des vorderen oder mittleren Kompartiments, wahrscheinlich aufgrund variiender Stuhlqualitaet und -menge. Andererseits ist Ultraschall im posterioren Kompartiment besonders nuetzlich, weil sich hinter einer klinischen ‘Rectocele’ mindestens 5 verschiedene anatomische Befunde verbergen koennen (Dietz und Beer-Gabel, 2012). Die fundamentalste Unterscheidung ist die zwischen einer echten ‘radiologischen’ Rectocele, d.h., einem Divertikel der amlulla recti, das sich in die Vagina entwickelt und auf einen Defekt des rectovaginalen Septums zurueckzufuehren ist, und einem exzessiv dehnbaren intakten rectovaginalen Septum, was kein Divertikel, sondern nur eine Vergroesserung der Ampulle zur Folge hat (siehe Abb. 5).  

Defekte des rectovaginalen Septums scheinen zwar bei manchen Frauen nach vaginaler Geburt aufzutreten (Dietz und Steensma 2006), doch wir haben bei jungen Nulligravidae eine Inzidenz von etwa 10% festgestellt (Dietz et al., 2005). Im Gegensatz zu der (sehr spaerlichen) Literatur auf diesem Gebiet scheinen solche Defekte fast immer transvers und cranial, d.h., nahe des anorektalen Uebergangs, lokalisiert zu sein. Operativ findet man, dass das Septum in einer klar definierten transversen Linie endet, oberhalb derer die ampulla recti in die Vagina herniiert. Es ist denkbar, dass das RVS oberhalb des Levator- Hiatus von keiner funktionellen Bedeutung ist, da zwischen Vagina oberhalb des Hiatus und der Ampulla recti definitionsgemaess kein Druckgefaelle besteht. Es sollte also ausreichen, das septum so weit als moeglich nach kranial zu verlagern, was die ‘defekt- spezifische’ Methode von Cullen Ruchardson (Richardson, 1993) auch zu leisten imstande ist. Die traditionelle Posteriore Kolporrhaphie produziert bestenfalls eine Narbenplatte, die oft zwar die radiolgische Rectocele verkleinert und klinisch inapparent macht, doch selten zu einer kompletten Obliteration des Defekts fuehrt.  

Die chirurgische Behandlung der Rectocele ist momentan so umstritten wie kaum eine andere Manifestation des Vaginalprolapses, insbesondere, weil auch Kolorektalchirurgen mehrere Verfahren beisteuern. Was die Beurteilung von Operationsergebnissen weiter erschwert, ist, dass so viele verschiedene anatomische Befunde klinisch nicht separat identifiziert werden. Es ist zu hoffen, dass eine verbesserte praeoperative Diagnostik in Zukunft auch eine bessere chirurgische Behandlung erlauben wird- nicht zuletzt such, weil wir nun Enterocele und Rectocele (Video 3) und auch die Rektale Intussuszeption (siehe Obstruktive Defaekation) voneinander unterscheiden koennen. Die letztere scheint die einzige Ursache einer klinischen ‘Rektocele’ zu sein, die mit abnormer Beckenboden- Anatomie und -funktion assoziiert ist (Rodrigo et al., 2011). Von Vorteil in dieser Hinsicht ist, dass auch Kolorektalchirurgen und Gastroenterologen begonnen haben, die Defaekations- Proktographie durch Beckenboden- Ultraschall zu ersetzen (Dietz and Beer- Gabel, 2012).  

Natuerlich hat die Ultraschalldiagnostik des Vaginalprolapses nicht nur Vorteile. Eine grosse Rektocele kann die Darstellung geringerer Grade von Blasen- oder Uterinprolaps schwierig bis unmoeglich machen, und bei der Beurteilung eines hoehergradigen Prolaps much man darauf achten, dass exzessiver Druck der Sonde auf den Prolaps nicht zu einer Unterschaetzung des Vorfalls fuehrt.  

Abbildung 6 demonstriert die sonographische Darstellung eines Silikon- Ringpessars. Die gerundete, glatte Oberflaeche des Pessars resultiert in einer Streuung der Ultraschallwellen, mit dem Resultat, dass in den orthogonalen Schnitten eine voellige Schall- Leere an und jenseits der Position des Pessars sichtbar ist.  

 

 

 

 

Abbildung 1: Prolaps- Quantifizierung in der Mittsagittalebene. Die Referenzlinie wird durch die Symphysenunterkante gelegt. Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007  

Abbildung 2: Histogramm und Receiver -Operator - Kurven fuer die Definition einer ‘signifikanten’ Cystocele, basierend auf der Wahrscheinlichkeit von Prolaps- Symptomen.  

Abbildung 3: Histogramm und Receiver -Operator - Kurven fuer die Definition einer ‘signifikanten’ Rectocele, basierend auf der Wahrscheinlichkeit von Prolaps- Symptomen.  

Abbildung 4: Die Unterscheidung zwischen einer Cystourethrocele (offener Retrovesikal-winkel, RVA) und einer Cystocele mit intaktem RVA. Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2006; 28: 629-634  

Abbildung 5: Unterscheidung zwischen einer ‘radiologischen’ Rectocele (d.h., einem Defekt des rectovaginalen Septums RVS) und perinealer Hypermobilitaet (exzessiver Distensibilitaet von Levator ani und RVS Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2006; 28: 629-634  

Video 1: Drittgradige Cystocele mit starker Abknickung der Urethra.  

Video 2: Zweitgradiger Uterinprolaps 6 Monate nach Meshoperation fuer drittgradige Cystocele. 

Video 3: Rectoenterocele bei einer Patientin mit klinisch drittgradiger Rectocele. Die Ente-rocele ist isoechogen und unmittelbar links der Mittellinie, die Rectocele rechts davon.  

Abbildung 6: Ein Silikon- Ringpessar in der orthogonalen Darstellung. Es ist nur ein sehr kleines lineares Echo am distalen Ende des Pessars zu erkenne, da ein Grossteil der einfallenden Schallwellen nach seitlich reflektiert werden und den Schallkopf nicht mehr erreichen. Das Resultat kann als eine zystische Struktur fehlinterpretiert werden.