Sydney Pelvic Floor Health

Outra patologia

Espessura da parede do de-trusor

Recentemente, tem surgido o interesse em quantificar a espessura da parede da bexiga ou detrusor (EPB ou EPD) com a utilização da ultrassonografia transvaginal e/ou translabial. As medidas são obtidas, após o esvaziamento da bexiga, através de linhas perpendiculares à mucosa entre as margens da parede (ver Figura 1), perto da linha média, conforme identificado pela uretra e colo vesical. Originalmente, três locais eram avaliados com o ultrassom transvaginal: parede anterior, trígono e a cúpula da bexiga, e em seguida a média dos três valores era calculado. O autor acredita que é difícil comparar o trígono (que tem uma origem embrionária diferente) com a cúpula. Além disso, muitas vezes há variação da espessura do trígono entre o colo vesical e a prega interureteral.

Outra abordagem, atualmente utilizada pelo autor, é a medição de três locais na cúpula, isso pode ser feito utilizando o ultrassom translabial ou o ultrassom transvaginal. A espessura da parede do detrusor começa a diminuir quando tem um volume de urina maior que 50 ml no seu interior; por isso, que em uroginecologia a medição é feita geralmente após o esvaziamento da bexiga. A medição da EPD, com a utilização do ultrassom translabial, parece ser altamente reprodutível, com uma correlação intraclasse de 0,82 (CI 0,63 – 0,91) encontrada em uma série de 67 pacientes.

A EPD é significantemente maior em mulheres com sintomas de urge-incontinência e hiperatividade do detrusor comprovada por exame urodinâmico (Khullar et al., 1996); no entanto, o poder da associação parece ser insuficiente para ser utilizado na prática clínica (Lekskulchai et al., 2006). O aumento da espessura da parede da bexiga é provavelmente devido à hipertrofia do músculo detrusor, que é mais evidente na cúpula; Essa hipertrofia pode ser a causa dos sintomas ou simplesmente o efeito de uma anormalidade subjacente. Um espessamento acentuado do detrusor (Figura 2) levanta à suspeita de disfunção neuropática da bexiga. Em mulheres jovens, sem patologias neurológicas, a EPD encontra-se quase sempre abaixo do ponto de corte de 5 mm na cúpula (Lekskulchai et al., 2005).

A espessura da parede do detrusor pode ser um preditor de um detrusor hiperativo após uma colpossuspensão de Burch (Robinson et al., 2005). É bastante provável, mas ainda precisa ser comprovado que a determinação desse parâmetro pode contribuir no acompanhamento de pacientes portadoras de disfunção do assoalho pélvico e da bexiga, por exemplo, como um preditor da função miccional pós-operatória ou aparecimento/piora dos sintomas da bexiga hiperativa

Urina residual

O resíduo de urina pode ser convenientemente determinado na hora do exame de rotina, do assoalho pélvico, com o ultrassom translabial. Pode ser necessário pedir a paciente que realize uma pequena Valsalva para permitir que a parte mais ventral da cúpula gire para baixo. Os dois diâmetros maiores devem ser medidos perpendicularmente entre si (ver figura 3), e o resultado em cm é multiplicado por 5,6. Isso dá o volume residual de acordo com a fórmula X*Y*5,6=volume em ml (Dietz 2012).

Estruturas císticas

Hematomas pós-operatórios podem ser visíveis após cirurgia vaginal ou sling suburetral e algumas vezes explicam sintomas como disfunção miccional ou dor persistente (veja figura 4).

É pouco provável que divertículos uretrais (ver figura 5-7) não sejam vistos, especialmente se o exame é feito com a bexiga vazia, e se as áreas parauretrais são examinadas com cuidado. A maioria deles se localiza na região posterior da uretra como na Figura 5, mas ocasionalmente uns podem ser encontrados na região anterior à uretra, p. ex. localizados no espaço de Retzius como na Figura 6. O diagnóstico diferencial principal é o cisto de Gartner, p. ex. um cisto remanescente do ducto de Wolffi localizado na parede vaginal (ver Figura 8), mas muitas vezes é possível diferenciar os dois, devido à sua localização em relação à uretra. Além disso, os divertículos uretrais são geralmente sintomáticos e moles ao exame, e com frequência seu aspecto é mais complexo, mostrando uma estrutura complicada ou multicística, comumente com ecogenicidade interna. Em alguns casos é possível que apresentem áreas hiperecogênicas, como na Figura 7.

Tanto o divertículo uretral quanto os cistos de Gardner podem ocasionalmente ser confundidos com o folículo de Naboth (veja Figura 1 em Prolapso), mas a correta identificação da cérvix fará com que este erro seja muito pouco provável. Uma manobra de Valsalva levará ao movimento diferencial dos tecidos o que ajudará na atribuição correta de cistos à parede vaginal, colo do útero, bexiga ou uretra.

Finalmente, cistos labiais podem ser detectados perto da superfície do transdutor no plano parassagital.

Achados ecográficos

Uma série de outras anomalias, incidentais ou esperadas, pode ser visualizada com o ultrassom translabial; contudo, para que se faça uma avaliação ultrassonográfica pélvica completa, é preciso uma complementação com o ultrassom transvaginal. Um fibroma vaginal pode causar achados isoecogênicos circunscritos na parede vaginal. Ocasionalmente, um cálculo (Figura 9) ou um tumor na bexiga pode ser achado (Figura 10), bem como um stent intravesical e divertículo na bexiga também podem ser visualizados.

Figura 9: Cálculo vesical em paciente com sintoma de prolapso e infecções recorrentes do trato urinário.

Figura 10: Carcinoma de células transicionais da bexiga. Achado incidental com o ultrassom translabial (plano parassagital) à esquerda, e o aspecto na cistoscopia à direita. De Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92

Figura 1: Medida da espessura da parede do detrusor no plano sagital mediano. De Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 2: Hipertrofia acentuada do detrusor em uma paciente com disfunção neuropática da bexiga. De Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92

Figura 3: Determinação do resíduo de urina pós-miccional (ver formula no texto). De Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 4: Hematoma na parede anterior da vagina, após correção anterior, causando disfunção no esvaziamento. De Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92

Figura 5: Divertículo uretral posterior (seta), colo visível perto do colo vesical.

Figura 6: Divertículo uretral anterior. Visão multiplanar e renderizada que mostra sua relação espacial.

Figura 7: Divertículo uretral mínimo (< 5 mm), rodeado por um foco hiperecogênico. Esse divertículo era assintomático e estava sendo acompanhado.

Figura 8: Cisto de Gartner muito perto do colo vesical. Note que o rabdoesfíncter encontra-se intacto em todos os planos, e que o cisto alcança o levantador do ânus.