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Otras patologías

Grosor de la pared del detrusor

Recientemente se ha visto un renovado interés en la cuantificación del grosor de la pared de la vejiga o detrusor (GPV o GPD) a través del ultrasonido transvaginal o translabial. Las medidas se realizan luego del vaciamiento vesical, perpendicular a la mucosa, entre los márgenes de la pared (ver figura 1), cerca de la línea media señalada por la uretra y el cuello vesical. Originalmente, se calculaba el promedio de las mediciones de tres sitios de la vejiga tomadas con el ultrasonido transvaginal: pared anterior, trígono y domo. El autor cree que el trígono (que tiene un origen embriológico distinto) es difícil de justificar como un lugar de medición comparado con el domo. Adicionalmente, es frecuente que exista una marcada variación en el grosor del trígono entre el cuello vesical y la cresta interureteral. Otro acercamiento actualmente utilizado por el autor es medir tres sitios en el domo de la vejiga, lo que se puede hacer tanto con el ultrasonido translabial o transvaginal. El grosor de la pared del detrusor se comienza a reducir con un volumen superior a los 50 cc de orina en su interior, razón por la cual las medidas en uroginecología se realizan con la vejiga vacía. La medición del GPD pareciera ser altamente reproducible, con una correlación intraclase de 0,82 (IC 0,63 – 0,91) encontrado en una serie de 67 pacientes.  

El GPD es significativamente mayor en mujeres con síntomas de urge-incontinencia e inestabilidad del detrusor comprobada por urodinamia (Khullar et al., 1996), pero su poder de asociación pareciera insuficiente para ser utilizado en la práctica clínica (Lekskulchai et al., 2006). El aumento del grosor de la pared vesical es probable que se deba a la hipertrofia del músculo detrusor, lo que es más evidente en el domo; esto puede ser la causa de los síntomas o simplemente el efecto de una anormalidad subyacente. Un marcado engrosamiento del detrusor (figura 2) hace sospechar de una disfunción neuropática de la vejiga. En mujeres jóvenes, neurológicamente sanas, el GPD se encuentra casi siempre bajo el punto de corte de los 5 mm en el domo (Lekskulchai., 2005)  

El GPD puede ser predictor de un detrusor hiperactivo de novo luego de una colposuspensión BURCH (Robinson et al., 2005). Es posible, pero aún debe ser demostrado, que este parámetro pueda ayudar en el estudio de pacientes con disfunción de la vejiga y piso pélvico, por ejemplo, como predictor de la función del vaciamiento vesical postoperatoria o de la aparición de novo o empeoramiento de síntomas de vejiga hiperactiva.  

Residuo post-miccional

El residuo de orina puede ser convenientemente determinado al momento de realizar el ultrasonido translabial de rutina. Puede ser necesario pedirle a la paciente que realice una pequeña valsalva para permitir que la parte mas ventral del domo rote hacia caudal. Los dos mayores diámetros se miden perpendiculares entre sí (ver figura 3), y el resultado en cm es multiplicado por 5,6. Esto entrega el volumen residual, conforme a la fórmula X*Y*5,6=volumen en ml (Dietz 2012).  

Estructuras quísticas

Hematomas postoperatorios pueden ser visible luego de un cirugía vaginal o de un sling suburetral, y en algunos casos esto puede explicar síntomas clínicos como la disfunción del vaciamiento o el dolor persistente (ver figura 4).  

Es muy poco probable que estructuras como divertículos uretrales (ver figura 5-7) no sean pesquisados, especialmente si la evaluación se realiza con la vejiga vacía y si se es cauteloso en inspeccionar las regiones para-uretrales. La mayoría de ellos se localizan dorsal a la uretral (figura 5), pero ocasionalmente uno los puede encontrar ventral o anterior a ella, es decir, localizados en el espacio de Retzius (figura 6). Su principal diagnóstico diferencial es el quiste de Gartner, remanente quístico de los conductos de Wolff localizado en la pared vaginal (ver figura 8), pero habitualmente es posible diferenciarlos debido a su localización relativa a la uretra. Adicionalmente, los divertículos uretrales son en general sintomáticos y sensibles en el examen, y con frecuencia su aspecto es complejo con estructuras multiquísticas comúnmente de contenido ecogénico. En algunos casos es posible que presenten áreas hiperecogénicas, como en la figura 7.  

Tanto los divertículos uretrales como los quistes de Gartner pueden ser ocasionalmente confundidos con un quiste de Naboth (ver figura 1 en Prolapso). Sin embargo, la correcta identificación del cuello uterino hace que este error sea muy poco probable. La maniobra de valsalva permitirá el movimiento diferencial de los tejidos y ayudará a identificar si la estructura quística pertenece a la vagina, cérvix, vejiga o uretra.

Por último, quistes de los labios de la vulva pueden ser detectados cerca de la superficie del transductor en los planos parasagitales.  

Hallazgos Ecogénicos:

Otros tipos de anormalidades, incidentales o esperadas, pueden ser visualizadas con el ultrasonido translabial. Sin embargo, la evaluación completa de las estructura pélvicas requiere del complemento de la vía transvaginal. Un fibroma vaginal puede ocasionar hallazgos isoecogénicos circunscritos a la pared de la vagina. Ocasionalmente, un tumor de la vejiga puede ser detectado (figura 10), de la misma manera, stent intravesicales y divertículos de la vejiga pueden ser visualizados.  

Figura 9: Cálculo vesical en una paciente con síntomas de prolapso e infecciones urinarias recurrentes.

Figura 10: Carcinoma de células transicionales de la vejiga. Hallazgo incidental del ultrasonido translabial (plano parasagital) a la izquierda, y la apariencia en la cistoscopía a la derecha. De: Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92.

Figura 1: Medidas del grosor de la pared del detrusor en el plano mediosagital. De Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 2: Marcada hipertrofia del detrusor en una paciente con disfunción neuropática de la vejiga. De Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92.

Figura 3: Determinación del residuo post-miccional (para la fórmula revisar el texto) De: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007)

Figura 4: Hematoma de la pared vaginal anterior luego de una reparación anterior que provocó disfunción del vaciamiento. De: Dietz, Ultrasound Obstet Gyneol 2004; 23: 80 -92.

Figura 5: Divertículo uretral posterior (flecha), el cuello de éste es visible cerca del cuello vesical.

Figura 6: Divertículo uretral anterior. Visión multiplanar y renderizada que dan cuenta de su relación espacial.

Figura 7: Divertículo uretral mínimo (<5 mm), rodeado por un foco hiperecogénico. Este di-vertículo era asintomático y esta siendo mane-jado de manera expectante.

Figura 8: Quiste de Gartner muy cerca del cuello vesical. Se debe notar que el rabdoesfínter se encuentra intacto en todos los planos, y que el quiste alcanzó el elevador del ano.