Sydney Pelvic Floor Health

Otimização da imagem

Não consegue ver nada?

Nesta seção vamos mostrar alguns erros básicos que acontecem quando começamos a usar o ultrassom translabial / transperineal. O primerio passo seria escolher a cobertura mais adequada para a sonda. Geralmente, preservativos são adequados, mas o reservatório da ponta pode produzir artefatos. Luvas devem ser testadas individualmente, pois, dependendo do material que é feita e/ou a presença de pó, podem gerar forte artefato de reverberação (Figura 1). Algumas vezes o revestimento é dissolvido pelo gel do ultrassom, o que resulta em demora, de muitos minutos, para que haja melhoria das condições.

Se a imagem estiver muito confusa, vale a pena verificar se a orientação da imagem está correta. Uma maneira fácil de verificar isso é identificar se a posição do transdutor está correta, usando um dedo sobre a superfície do transdutor. A Figura 2 mostra uma imagem que está orientada ao contrário. Se a imagem está escura em algumas partes e em outras não, então provavelmente tem um problema com as configurações de compesação de ganho de tempo, que são geralmente controladas por um conjunto de alavancas de controle horizontal.

Em seguida, temos que ter certeza que o transdutor está em contato direto com o períneo e a sínfise púbica. A distância entre a superfície do transdutor e a sínfise púbica deve ser de no máximo 1 cm. Distâncias maiores resultarão numa imagem com qualidade mais baixa (ver Figura 3). Ar entre a cobertura da sonda e a superfície do transdutor irá resultar em artefactos de reverberação, numa parte do campo de visão, que cobre uma área da imagem (Figura 4). Isso requer a remoção da cobertura da sonda, colocação cuidadosa do gel sobre toda a superfície do transdutor, e a recolocação da cobertura da sonda.

Às vezes, quando o reto está cheio ou com fezes impactadas, a utilização do ultrassom translabial fica difícil, pois isso impede a descida dos orgãos durante a valsalva. Quando isso acontece, é melhor esperar para fazer o exame após a evacuação, se necessário após o uso de laxantes ou de um enema. Vídeo 1 mostra uma enterocele, que só foi possível ser visualizada, após o esvaziamanto da bexiga e do reto.

A ultrassonografia translabial é geralmente melhorada pela utilização de harmônicas (Figura 5), redução de manchas (speckle reduction imaging-SRI) (Figura 6) e crossbeam imaging-CRI (Figura 7). Resoluções ótimas requerem que as duas zonas focais sejam posicionadas nos primeiros 5 cm de profundidade.

Após a colocação do transdutor e a confirmação de que as condições estão adequadas, como sugeridas acima, pede-se que a paciente tussa, pois a tosse irá ajudar a expulsar bolhas e detritos, reduzindo artefatos; bem como, dará uma idéia de quanto os orgãos descerão, durante a Valsalva. Isso, as vezes, nos ajudará a ter certeza que o tamanho do prolapso visualizado é o real, pois fica mais difícil haver coativação do levantador do ânus (diagnóstico básico 2D) durante a tosse. Vídeo 2 demonstra uma avaliação falso-negativa de prolapso, devido a coativação do levantador do ânus, indicado pela diminuição da distância entre a sínfise púbica e o ângulo anorretal, que deveria aumentar durante a manobra de Valsalva. Uma maneira de evitar a não visualização de um prolapso é pedir à paciente para tossir repetidamente, o que ajudará a demonstrar o prolapso. Como mencionando no capítulo “Diagnóstico básico 2D” pode ser necessário colocar a paciente em pé, para visualizar o prolapso.

 

Vídeo 1: Vista melhorada do prolapso, após o esvaziamento da bexiga e reto. Tem uma enterocele que só apareceu, após a paciente ter urinado e defecado.

Vídeo 2: Resultado falso-negativo da avalição do prolapso, devido a coativação do levantador do ânus. A tosse repetida demostra uma cistocele e uma retocele.

Figura 1: Cobertura inadequada do transdutor: artefato de reverberação, imagem escura com o ganho máximo (esquerda). Melhora da imagem após a troca da luva, para uma sem pó (direita).

Figura 2: Erro na orientação da imagem: a sínfise púbica encontra-se no canto à direita da imagem.

Figura 3: Imagem de baixa qualidade, devido à distância excessiva entre o transdutor e o púbis.

fig 4 img-op.jpg

Figura 4: Grande artefato de reverberação causado pela presença de ar entre o transdutor e a cobertura.

Figura 5: Melhora na discriminação dos tecidos ao utilizar a imagem harmônica (direita) versus nenhuma melhora (esquerda).

Figura 6: Melhora na discriminação dos tecidos ao utilizar “speckle reduction Imaging (SRI)” (direita) versus nenhuma melhora (esquerda)

Figura 7: Melhora na discriminação dos tecidos ao utilizar “crossbean imaging (CRI)” (direita) comparada com apenas SRI (esquerda)