Sydney Pelvic Floor Health

Optimización de la Imagen

No se puede ver nada?

En esta sección se cubrirán algunos de los errores básicos en el uso ultrasonido translabial/transperineal. El primer paso es la adecuada selección de la cubierta de protección del transductor. Los condones pueden ser utilizados, pero el reservorio localizado en la punta de ellos pudiese producir artefactos en las imágenes. Los guantes deben se evaluados de manera individual, ya que el talco y otras formas de recubrimiento pueden producir un gran artefacto de reverberación (figura 1). Algunas veces el talco (u otro producto) puede ser disuelto por el gel del ultrasonido luego de varios minutos, lo que permite mejorar lentamente las condiciones del examen. 

Si la imagen es muy confusa, vale la pena evaluar si su orientación es la correcta. Una manera sencilla de reconocer la orientación del transductor es posicionando un dedo en su superficie. La figura 2 muestra una imagen orientada en el sentido contrario. Si la imagen se encuentra oscura en algunos sectores y en otros no, probablemente el problema se encuentra en el ajuste de compensación del tiempo de ganancia, que es generalmente regulado con el conjunto de palancas de control horizontal. 

A continuación debemos asegurarnos de que el transductor se encuentra en contacto directo con el periné y la sínfisis del pubis. La distancia entre la superficie del transductor y la sínfisis del pubis no debe ser superior a 1 cm. Una distancia mayor resultará en imágenes de mala calidad (ver figura 3). El aire entre la cubierta del transductor y su superficie producirá artefactos de reverberancia en parte del campo de visión, cubriendo un sector de la imagen (figura 4). Para solucionar este problema se debe retirar la cubierta de protección, poner abundante gel en el transductor y luego cubrirlo nuevamente para reiniciar el examen.  

En algunas ocasiones el ultrasonido translabial puede ser difícil de practicar si el recto se encuentra lleno o con deposiciones impactadas, ya que esto impide el descenso de los órganos durante la valsalva. En este caso es aconsejable diferir el examen hasta que las deposiciones puedan ser evacuadas, pudiendo ser necesario el uso laxantes o incluso enemas. El video 1 muestra un enterocele que sólo se hace evidente luego del vaciamiento de la vejiga y el recto.  

El ultrasonido translabial habitualmente mejora con el uso de imágenes armónicas (figura 5), speckle reduction imaging (SRI) (figura 6) y crossbeam Imaging (CRI) (figura 7). La resolución óptima requiere que las dos zonas focales sean posicionadas en los primeros 5 cm de profundidad.  

Luego de posicionar el transductor y confirmar que las condiciones son las adecuadas, según lo sugerido previamente, se le debe pedir a la paciente que tosa para eliminar las burbujas y detritus. De esta manera se disminuyen los artefactos y además se puede estimar el grado de descenso de los órganos pélvico que se producirá durante la maniobra de valsalva. La tos nos ayuda a estar seguros de que la magnitud del prolapso visualizado es la real, ya que la co-activación del elevador (Diagnóstico básico 2D) es un problema menor al toser. El video 2 muestra un falso negativo para prolapso debido a la co-activación del elevador. Esto se reconoce cuando la distancia entre la sínfisis del pubis y el ángulo ano-rectal se reduce en vez de aumentar durante la valsalva. Una forma de evitar no pesquisar la presencia de prolapso, es pedirle a la paciente que tosa repetidamente. Con esto se consigue, la mayor parte de las veces, visualizar el descenso de los órganos pélvicos. Según lo mencionado en el capítulo “Diagnóstico básico 2D”, esto puede requerir que la paciente sea puesta de pie.

 

Video 1: Visión mejorada del prolapso luego del vaciamiento de la vejiga y del recto. Existe un enterocele que sólo se hace visible luego de que la paciente ha orinado y defecado.

Video 2: Falso negativo para prolapso debido a la co-activacion del elavador.

Figura 1: Cobertura inadecuada del transductor. Artefacto de reverberación, imagen oscura con la ganancia al máximo (izquierda). Optimización de la imagen luego del cambio del guante por uno sin talco (derecha).

Figura 2: Error en la orientación: La sínfisis del pubis se encuentra a la derecha de la imagen.

Figura 3: Imagen de mala calidad debido a la excesiva distancia entre el transductor y el pubis.

fig 4 img-op.jpg

Figura 4: Gran artefacto de reverberación causado por la presencia de aire entre el transductor y su cubierta.

Figura 5: Mejoría en la discriminación de los tejidos al utilizar la imagen armónica (derecha) versus ninguna mejora (izquierda).

Figura 6: Mejoría en la discriminación de los tejidos al utilizar “speckle reduction Imaging” (derecha) versus ninguna mejora (izquierda).

Figura 7: Mejoría en la discriminación de los tejidos al utilizar crossbean Imaging (CRI) (derecha) comparada con sólo SRI (izquierda)