Sydney Pelvic Floor Health

Obstruktive Defaekation

Anorektale Befunde

Gynaekologen sollten es im allgemeinen vermei-den, sich kolorektale Kompetenzen anzumassen. Andererseits erlaubt uns der Beckenboden- Ultraschall die Drastellung von Befunden, die nicht nur fuer Gynaekologen, sondern auch fuer Gastroenterologen und Kolorektalchirurgen von Bedeutung sind. Dies gilt insbesondere fuer Frauen mit Symptomen den obstruierten/ obstruktiven Defaekation, d.h., mit Defaekationsstoerungen. In den letzten 10 Jahren sind eine Reihe von Studien veroeffentlicht worden, die zeigen, dass Ultraschall bei solchen Patientinnen als diagnostische Methode der ersten Wahl eingesetzt werden kann.

Rectocele

Die sonographische Unterscheidung von ‘radio-logischer’ Rectocele, perinealer Hypermobilitaet und Enterocele ist bereits im Kapitel ‘Prolaps’ besprochen worden. Man kann die Tiefe einer Rectocele leicht in der Mittsagittalebene messen (Abb. 1), wobei man allerdings beachten sollte, dass die groesste Tiefe des Divertikels oft schon bei submaximalem Valsalva erreicht wird. Zwar ist ein Valsalva keine Defaekation, doch Befunde sind denen sehr aehnlich, die waehrend der Defaeka-tions- Proctographie erhoben werden (Perniola et al., 2007), siehe Abbildung 2. Die sonographische Darstellung einer Rectocele kann abhaengig von Stuhlqualitaet und -menge recht stark variieren: ein grosser, harter Stuhlbolus kann die Ampulle so stark dehnen, dass ein Fasziendefekt erst gar nicht sichtbar wird. Eine optimale Darstellung wird mit Fluessigkeitsfuellung erreicht (Video 1), doch ist dies generell unnoetig belastend fuer die Patientin. Selten einmal wird man eine posteriore Rectocele darstellen (Abb. 3), deren klinische Bedeutung unklar ist. Video 2 zeigt ein Rotationsvolumen einer zweitgradigen Rectocele, von etwa 2 cm Tiefe. Die Rotation dieser dreidimensionalen Darstelliung zeigt die raeumlichen Verhaeltnisse besonders deutlich und demonstriert auch, dass eine Rectocele in der Regel symmetrisch ist und der Form nach einen transversen Defekt vermuten laesst. Dies ist ebenfalls sichtbar in Abbildung 4, welche eine typische Rectocele in den drei orthogonalen Schnittebenen (A-C) und in einem ‘rendered volume (D) zeigt.

Sonographische Befunde bei Rectocele sind wie gesagt recht variabel, nicht nur aufgrund wechseln-der Stuhlmenge und -qualitaet. Auch ein Prolaps von Uterus oder Blase kann die Darstellung einer Rectocele behindern, indem diese Organe den Defekt im rectovaginalen Septum abdecken. Wenn der Situs eines solchen Defekts von der Cervix oder der Blase bedeckt wird, dann besteht kein Druckgefaelle zwischen der Ampulle und der Aussenwelt, und eine potentielle Rectocele hat keine Gelegenheit, sich zu entwickeln. Es kann nicht ueberraschen, dass wir im Operationssaal ab und zu einen Fasziendefekt und damit eine Rectocele bei Frauen finden, bei denen der Prolaps sowohl klinisch als auch sonographisch auf das vordere und mittlere Kompartiment be-schraenkt schien.

Echte, radiologische Rectocelen, d.h., Defekte des rectovaginalen Septums, finden sich in etwa 10% aller nulliparen jungen Frauen (Dietz et al., 2005), aber vaginale Geburten koennen sowohl neue Defekte hervorrufen als auch bestehende vergroessern (Dietz et al., 2006). Andere aetiologische Faktoren, nicht zuletzt Adipositas, scheinen aber im Verlauf des spaeteren Lebens den Effekt einer vaginalen Entbindung zu ueberdecken.

Bei der Dissektion des rectovaginalen Septums (RVS) im Operationssaal (Abb. 5 und 6) muss man sehr darauf achten, es von der vaginalen tunica muscularis zu trennen, was durch Hydrodissektion vereinfacht werden kann. Viele Kollegen bestreiten die Exi-stenz des RVS, weil sie es noch nie zu Gesicht bekommen haben- doch dies ist schlicht die Folge einer Dissektionstechnik, die das RVS zusammen mit der Vaginalwand durchtrennt. Das RVS ist bei vielen Frauen geeignet, zur Rekonstruktion der gesamten Scheidenhinterwand vom Perineum bis zur Apex verwendet zu werden. Fuer die Behandlung einer Rectocele ist ueblicherweise eine transverse kraniale Fixation des RVS so nahe als moeglich an der Apex ausreichend (Abb. 6), doch manchmal muss ein iatrogen verletztes RVS, oder ein besonders dehnbares RVS, auch in der Mittellinie gerafft werden. Das Resultat kann eine vollkommen normale Anatomie sein (Abb. 7), was mit keiner anderen Technik erreichbar scheint. Auch Rectoenterocelen oder isolierte Enterocelen sind auf diese Weise behandelbar. Man kann das RVS sogar beidseitig am Sakrospinalligament (SSL)verankern und auf diese Weise eine sakrospinale Kolpopexie (Amreich- Richter) optimieren. In diesem Fall sollte man allerdings darauf achten, genuegend Raum zwischen den lateralen Fixationen zum SSL zu lassen, um eine Obstruktion des Rectosigmoids zu vermeiden.

Bei manchen Frauen mit einer klinisch apparenten ‘rectocele’ findet sich allerdings nur eine exzessive Mobilitaet der Ampulla recti und des Perineums (Abb. 5 im Kapitel ‘Prolaps’), d.h., es laesst sich kein Divertikel der Ampulle darstellen, und in solchen Faellen ist die Wahrscheinlichkeit von Entleerungssoerungen viel niedriger (Dietz and Korda, 2005).

In anderen Faellen entpuppt sich eine klinische Rectocele als eine Enterocele, entweder in kombination mit einer ‘radiologischen’ echten Rectocele (Video 3) oder als isolierte Enterocele (Video 4). Es ist unklar, was zu der Ausbildung solch verschiedener Erscheinungsformen fuehrt, doch es ist wahrscheinlich, dass die relativen Positionen des Cul de sac und der Levatorplatte  und die kraniale Ausdehnung des RVS eine Rolle spielen.

Rectale Intussuszeption/ Rektalprolaps

Unter Patientinnen unserer Urogynaekologischen  Klinik ist die rektale Intussuszeption (siehe Abbildungen 8- 10) mit etwa 4% kein seltener Befund (Rodrigo et al., 2011). Zwar sind manche dieser Frauen asymptomatisch, was Stuhlbe-schwerden angeht, doch der Befund ist mit obstruktiver Defaekation und Faekalinkontinenz assoziiert. Was noch interessanter ist und die hohe Praevalenz in urogynaekologischen Patientinnen erklaert, ist eine statistisch hochsignifikante Assoziation mit ‘ballooning’ des Levator- Hiatus, und auch mit Avulsion. Es scheint, dass ein abnormer Beckenboden nicht nur zum Vaginal-prolaps praedisponiert, sondern auch zur rektalen Intussuszeption (Rodrigo et al., 2011).

Der sonographische Befund ist ausgesprochen typisch. Normalerweise ist der Analkanal roehrenfoermig, d.h., die hypoechogenen Streifen, die den sphincter internus darstellen, sind parallel (Abb. 1-3), sowohl in Ruhe als auch bei Valsalva. Bei einer Intussuzeption oeffnet sich der Analkanal trompetenfoermig, was am besten in Video 5 zu sehen ist.  Identische Veraenderungen kann man anhand der Defaekations- Proktographie feststellen (Abb. 10). Die Tiefe der Intussuszeption kann gemessen werden, indem man die proximalen Aspekte des Internen Sphinkters mit einer Linie verbindet und die maximale Ausdehnung der Intussuszeption jenseits dieser Linie bestimmt.

Eine Intussuszeption, d.h., eine Inversion der Ampullenvorderwand in den Analkanal, ist haeufig mit einer mit Duenndarm gefuellten Enterocele vergesellschaftet (Abb. 8), doch auch Sigmoid (Abb. 10), oder sogar die Cervix (Abb. 9) koennen die Ampullenvorderwand einstuelpen und damit Symptome einer obstruktiven Defaekation erklaeren. Manchmal kommt es nach einer erfolgreichen vaginalen Prolaps- Operation zu einer Intususszeption oder einem Rektalprolaps (Video 6), wahrscheinlich, weil die weiterbestehende Enterozele nach effektiver Blockierung der Vagina sich nun in den Analkanal entwichelt- eine Beobachtung, die gut zu der Assoziation zwischen abnormem Beckenboden und Intussuszeption passt.

Ein voll ausgebildeter Rektalprolaps (Video 6) bedeutet, dass die Inversion der Ampulla recti durch den externen Sphincter tritt und aeusserlich sichtbar wird,  viel mehr Beschwerden verursacht und zu einer proktologischen Konsultation und Behandlung fuehrt.

Bei Betrachtung der sonographischen Befunde einer Rectocele, Recto- Enterocele oder Intussuszeption faellt es nicht schwer zu verstehen, dass bei solchen Patientinnen ein Valsalva- Manoeuver waehrend der Defaekation generell kontraproduktiv ist. Im Falle einer Rectocele kommt es zu einer Verlagerung von Stuhl in das Divertikulum und damit in die Vagina, und bei einer Intussuszeption wird die Patientin ihren eigenen Duenndarm, das Sigmoid oder sogar den Uterus in den Analkanal vorschieben, Dies ist leicht auf dem Ultraschall- Monitor zu demonstrieren und kann dienen, die Patientin zu motivieren, in Zukunft exzessive Valsalva- Manoeuver beim Stuhlgang zu unterlassen.

Es scheint fraglos, dass die Beckenboden- Sonographie als diagnostische Methode der ersten Wahl bei Patientinnen mit Defaekationsstoerungen eingesetzt werden kann (Dietz und Beer- Gabel, 2012). Die Belastung fuer die Patientin und assoziierte Kosten sind minimal, die Untersuchung kann beliebig wiederholt werden, und zur selben Zeit kann innerhalb weniger Minuten der gesamte Beckenbodenbereich untersucht werden, inklusive des levator ani und des Analsphinkters. Doch dieses letzte Thema wird im naechsten Kapitel behandelt.

Abbildung 1: Quantifikation einer Rectocele. Die Kontur des Internen Sphincters wird nach proximal verlaengert, um eine Messung der Tiefe der Rectocele zu ermoeglichen.  Aus: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound.

Abbildung 2: Rectocele im Defaekations- Proctogramm (links) und im Beckenboden- Ultraschall (rechts) bei einer Patientin mit Entleerungsstoerungen.

Abbildung 3: Posteriore Rectocele unter Valsalva. Aus: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Abbildung 4: 3D ultrasound einer drittgradigen radiologischen (‘echten’) Rectocele, die den groessten Teil des Levator- Hiatus einnimmt.

Abbildung 5: Dissektion des rectovaginalen Septum (gehalten von zwei Pinzetten), mit dem Defekt/ der Rectocele sichtbar oberhalb des RVS.

Abbildung 6: Schematische Darstellung einer typischen (‘defekt- spezifischen’) transversen Rekonstruktion des RVS.

Abbildung 7: 2D Beckenboden- Ultraschall bei maximalem Valsalva vor (links ) und nach (rechts) einer transversen Rekonstruktion des RVS.

Abbildung 8: Typischer Befund bei rektaler Intussuszeption bei maximalem Valsalva: eine Enterocele invertiert die Vorderwand the Ampulle in den Analkanal.

Abbildung 9: Erstgradiger Uterinprolaps, wobei die Cervix die Ampulla recti komprimiert. Die Patientin hatte ausgepraegte Symptome der Obstruierten Defaekation.

Abbildung 10: Rektale Intussuszeption (in diesem Fall ausgefuellt von Sigmoid) im  Defaekations- Proctogramm (links) und im Beckenboden- Ultraschall (rechts) bei einer Patientin mit Entleerungsstoerungen.

Video 1: Rectocele mit intrarektaler Fluessig-keit waehrend urodynamischem Test mit wassergefuelltem Druckkatheter. Die hyper-echogene Masse, die mit dem Valsalva tiefer tritt und beginnt, in die Rectocele einzutreten, ist Stuhl.

Video 2: Zweitgradige Rectocele in einem Rotationsvolumen, das die raeumlichen Verhaeltnisse bei einer typischen Rectocele illustriert. Das Divertikel ist symmetrisch und entwickelt sich eindeutig durch einen transversen Defekt.

Video 3: Recto- Enterocele bei einer Patientin mit ausgepraegtem ‘ballooning’ des Levator- Hiatus.

Video 4:Isolierte Enterocele. Die Ampulla recti ganz rechts im Bild ist voellig immobil.

Video 5: Rektale Intussuszeption bei einer Patientin mit klinisch zweitgradiger Recto-enterocele und ausgepraegtem ‘Ballooning’.

Video 6: Rektalprolaps.