Sydney Pelvic Floor Health

O esfíncter anal

Trauma do esfíncter anal

O esfíncter anal é geralmente visualizado por ultrassom endoanal, utilizando sondas de alta resolução com um campo de visão de 360 graus. Este método está muito bem estabelecido como um dos pilares de uma investigação diagnóstica colorretal para a incontinência anal, além de apresentar evidências na literatura colorretal e radiológica. Devido à limitada disponibilidade de tais sondas em Ginecologia, Obstetras e Ginecologistas começaram a utilizar sondas curvas de alta frequência posicionadas externamente ao ânus, ou seja, transperineal (Peschers et al., 1997), no plano coronal ao invés de no plano sagital mediano, como descrito para todas as outras aplicações neste texto.

Existem vantagens para essa nova técnica, não apenas do ponto de vista da paciente. O ultrassom exoanal reduz a distorção de imagem do canal anal e permite a avaliação dinâmica do esfíncter anal e mucosa em repouso ou durante a contração do esfíncter, o que parece aumentar a definição de defeitos musculares. No entanto, a resolução pode ser inferior e bons estudos comparativos precisam ser realizados.

A Figura 1 mostra a aparência normal do complexo do esfíncter anal com a utilização do ultrassom translabial no plano coronal. A mucosa é visualizada como uma região hiperecóica, muitas vezes em forma de estrela dupla, representando as dobras do canal anal vazio. O esfíncter anal interno (EAI) é visto como um anel hipoecóico e o esfíncter anal externo (EAE) como uma estrutura ecogênica em torno do esfíncter interno. Durante a contração, o canal do ânus se estreita ligeiramente, a estrela da mucosa pode ficar menos pronunciada, e defeitos do esfíncter se tornarão mais evidentes. A Figura 2 mostra uma forma grave de trauma do esfíncter interno e externo no plano coronal e no plano sagital mediano.

Por sorte, o esfíncter pode ser visto em volumes de imagem padrão do assoalho pélvico, obtidas durante a contração muscular do assoalho pélvico, mas para que se obtenha uma resolução ótima, se faz necessário que o transdutor seja rodado em 90 graus, uma vez que a resolução espacial é melhor no plano principal do transdutor (ver Figura 3). Isso é particularmente útil para a descrição do esfíncter anal interno (Figura 3). Os volumes de dado 3D ou 4D também permitem cortes de imagem por ultrassom tomográfico (TUI) (Yagel et al., 2007), similar a técnica de TUI que utilizamos para padronizar o diagnóstico de trauma do levantador do ânus (ver Figura 2). Nós classificamos como defeito significante (ou, depois do reparo, “residual”) quando existe descontinuidade do EAE que se estende por mais de 30 graus, e quando essa descontinuidade é visível em pelo menos 4 dos 6 cortes tomográficos (ver Figura 4).

Este método foi recentemente validado quando comparado com sintomas de incontinência fecal (IF) em mulheres que se apresentaram no nosso serviço de uroginecologia. A Tabela 1 mostra os resultados: defeitos que são evidentes em 4 ou mais fatias parecem fortemente associados com IF (Guzman Rojas 2014). Danos no esfíncter interno parecem relativamente menos importantes. Modelagem matemática usando esses dados mostrou que 86% de todas as IF, numa população de 500 mulheres, foram explicadas pela aparência do esfíncter anal externo e interno.

Em um grande estudo prospectivo (n = 320 nascimentos) realizado recentemente foi identificado um grande número de defeitos no esfíncter anal externo, 22% foram classificados como "defeitos residuais" (Guzman Rojas 2012). A maior parte desses danos do EAE não tinha sido identificada na sala de parto, e em três casos as pacientes tinham recebido o diagnóstico que o períneo estava intacto após o parto. Isso provavelmente implica na existência de um trauma verdadeiro oculto, já que parece pouco provável sub-diagnóstico. Por outro lado, documentamos 2 episiotomias com extensão total não reconhecida e 2 lacerações de segundo grau que muito provavelmente foram sub-diagnosticadas. A tabela 2 mostra a prevalência de defeitos residuais no EAE após o parto vaginal.

Parece ser necessário melhorar a capacitação do nosso pessoal que trabalha na sala de parto, para que eles possam melhor diagnosticar a laceração perineal de terceiro grau, uma vez que a maioria das lacerações parece ser ignorada. Por outro lado, temos evidências claras que defeitos verdadeiros do EAE muitas vezes são ocultos, pois existem alguns defeitos que são mascarados devido à pele ou fáscia estar intacta. Ainda existem muitas dúvidas quanto ao significado desses defeitos parciais.

Outro problema é a qualidade dos nossos reparos. Após o reparo de lacerações de terceiro e quarto grau é comum a visualização de defeitos residuais nas imagens de ultrassom (ver Figuras 11 e 13), e a extensão de tais correções incompletas ou inadequadas parece estar associada com a incontinência fecal (Shek et al., 2012), veja a tabela 3. O ultrassom do assoalho pélvico pode muito bem ter um papel importante a desempenhar na avaliação de pacientes após parto traumático, no entanto, mais estudos são necessários para definir o papel do ultrassom exoanal em comparação com o ultrassom endoanal. Esses estudos devem validar ambos os métodos versus os sintomas, já que não é aceitável simplesmente declarar o ultrassom endoanal como o “padrão ouro”, como já ocorreu no passado.

Se considerarmos a lesão obstétrica do esfíncter anal e o trauma do levantador do ânus em conjunto, se torna óbvio que uma grande minoria de mulheres que consegue dar à luz por via vaginal, vai sofrer um trauma substancial que é claramente relacionado com futuras morbidades.

Estamos legalmente e moralmente obrigados a compartilhar essas informações com nossos pacientes de pré-natal, e nós precisamos desenvolver meios de prevenção e tratamento eficaz. Nós precisamos transformar o trauma do assoalho pélvico em um indicador chave do desempenho dos serviços obstétricos, tendo em vista oferecer um tratamento corretivo adequado para retardar ou prevenir o aparecimento de patologia subsequente, e para facilitar projetos de melhoria na prática. A crescente disponibilidade de equipamentos de imagem moderna e de pessoas capacitadas para utilizá-los, na avaliação do assoalho pélvico, torna possível a oferta desse serviço como rotina pós-natal.

Finalmente, tem que ser mencionado que não é raro encontrar mulheres, mais velhas, com lesão do esfíncter anal interno, sem relação com trauma obstétrico. Geralmente há uma história de hemorroidectomia, e esses defeitos são muitas vezes sintomáticos.

Figura 7: Defeito do EAI entre 4 e 6 horas vários anos após tratamento cirúrgico de hemorroidas. Tais defeitos são frequentemente sintomáticos.

Figura 1: Ilustração esquemática de imagem ultrassonográfica exoanal do esfíncter no plano coronal.

Figura 2: Aparência normal do complexo do esfíncter anal, numa imagem translabial (exoanal), no plano transversal (superior esquerda), no plano sagital mediano (superior direita) e no plano axial (inferior esquerdo).

The Anal Sphincter fig 3.jpg

Figura 3: Aparência normal do esfíncter anal em imagem tomográfica. O plano sagital mediano de referência está no canto superior esquerdo.

Figura 4: Determinação do ângulo do defeito, pós reparo de baixa qualidade, em paciente que sofreu laceração perineal grau 3B.

Tabela 1: Resultado da modelagem de regressão logística, de dois modelos do risco de IF em pacientes portadoras de defeito no esfíncter anal (a) externo e (b) interno, visualizado em cortes de imagem de ultrassonografia tomográfica (n = 501).

Tabela 2: Prevalência de defeitos residuais do EAE em um coorte de primíparas após o parto vaginal de um bebê a termo (n = 247).

Tabela 3: Relação entre defeitos residuais do EAE e trauma do levantador do ânus com a incontinência fecal, 2-3 meses após reparo de laceração de 3º/4º grau (n = 140).

Figura 5: Achados normais (A) antes e um defeito residual não detectado do EAE após um parto vaginal normal em uma mulher primípara.

Figura 6: Fístula retovaginal sintomática (seta) em paciente após o reparo do traumatismo perineal de 4º grau (gestação única a termo, primípara). Existem defeitos no EAE e EAI.