Sydney Pelvic Floor Health

Klinische Beckenboden- Untersuchung

Levator palpation

Bis vor kurzem war die klinische Untersuchung des Levator ani, wenn sie ueberhaupt existierte, auf eine Beurteilung der Kontraktionsstaerke beschraenkt- in den USA mithilfe der Bink- Skala, im Rest der Welt anhand der Oxford- Skala, die seit 1987 fuer den Beckenboden angewendet wird (Laycock, 1988). Zwar haben Gynaekologen offensichtlich in der Vergangenheit den Levator palpiert (Gainey, 1943), doch die ersten Veroeffentlichungen, die in moderner Zeit eine Beurteilung der Levator- Morphologie beschreiben, stammen von 2006 (Dietz et al., 2006, Kearney et al., 2006, Dietz and Shek 2008). In der physiotherapeutischen Literatur gibt es zahlreiche Hinweise auf die Palpation von ‘trigger points’, Levatorspasmus und Muskeltonus, doch morphologische Abnormalitaeten haben erst in allerletzter Zeit Aufmerksamkeit gefunden.  

Die erste Beschreibung einer palpatorischen Diagnose von Levatordefekten stammt aus dem Jahr 1942 (veroeffentlicht von Howard Gainey in AJOG in 1943. Gainey beschrieb Trauma an einem Muskel, den er ‘Pubococcygeus’ nannte, und von seiner Beschreibung ist klar, dass er meinte, was wir heute ‘Avulsion’ nennen. Man sollte sich nicht von wechselnder Nomenklatur verwirren lassen- der Teil des Levator ani, der den Hiatus formt, wird von verschiedenen Autoren als pubococcygeus, pubovisceralis oder puborectalis bezeichnet, doch was wir alle meinen, ist der Muskel, welcher die Ebene der minimalen Dimensionen zwischen Symphyse und Anorektal- Winkel formt, und damit die Zone maximaler Vaginaldruecke (Jung et al., 2007) und einen wesentlichen Bestandteil des Geburtskanals formt. Palpatorisch ist offensichtlich, dass es sich hierbei um einen Muskel handelt, der auf dem ramus inferior des os pubis inseriert, und genau dort kommt es zu substatiellem maternalem Geburtstrauma infolge einer Abloesung des Muskels von seiner Insertion.  

In 1943 fand Gainey in etwa 20% seiner primiparen Frauen eine Avulsion, und dies entspricht weitgehend den Prozentsaetzen, die in der modernen Literatur mithilfe bildgebender Verfahren dokumentiert sind (DeLancey et al., 2003, Dietz und Lanzarone, 2005, Dietz und Steensma, 2006). Wenn es in den 30er und 40er Jahren moeglich war, die Diagnose einer Avulsion palpatorisch zu stellen, so sollte dies doch wohl auch im 21. Jahrhundert moeglich sein.  

Videos 1 und 2 zeigen die raeumlichen Verhaeltnisse am Beckenboden und demonstrieren, wie unnoetig kompliziert die meisten Lehrbuch- Illustrationen sind. Man erkennt eine V- foermige muskulaere Struktur, die eine Oeffnung definiert, durch die Urethra, Vagina und Anorektum den Abdominalraum verlassen. Diese Oeffnung, der ‘Levator- Hiatus’, definiert das groesste potentielle Hernienportal des menschlichen Koerpers. Seine Dimensionen variieren enorm von einer Person zur naechsten (siehe das Kapitel Levator- Hiatus). Es ist kaum zu glauben, dass diese palpatorisch zugaengliche Struktur, von zentraler Bedeutung fuer die Gynaekologie und Geburtshilfe, so lange ignoriert worden ist.  

Abbildungen 1 und 2 zeigen, wie die Palpation des m. levator ani vorzuhnehmen ist. Der palpierende Finger wird in der Vagina parallel zur Urethra platziert, mit der Fingerspitze kaudal des Blasenhalses. Man palpiert dann den ramus inferior des os pubis. Im Normalzustand ( illustriert in Abb. 2) ist eben genug Raum, dass ein Finger zwischen Urethra und m. puborectalis Platz findet. Man bittet dann um eine Beckenboden- Kontraktion, und die Insertion des m. puborectalis kann leicht auf dem ramus inferior lokalisiert werden. Wenn eine Avulsion vorliegt, dann findet man kein kontraktiles Gewebe auf dem ramus inferior, und die Luecke lateral der Urethra ist viel groesser, manchmal bis zu 3 Finger weit. Abbildung 2 zeigt den Vergleich zwischen einem Normalbefund links und einer typischen rechtsseitigen Avulsion.  

Wir haben ein graphisches Schema fuer die Dokumentation von Palpationsbefunden entwickelt (Abb. 3), welches ein ‘mapping’ von Defekten erlaubt und Kontraktionsstaerke (Oxford- Skala) und Ruhetonus (Tabelle 1) einschliesst. Ruhetonus kann wie Kontraktionsstaerke mithilfe einer Skala von 0-5 dargestellt werden. Morphologische Abnormalitaeten des m. puborectalis/ pubovisceralis koennen als komplette Abrisse oder als Ausduennung des Muskels dargestellt werden. Eine solche graphische darstellung sollte das Training von Untersuchern und die Kommunikation von Befunden verbessern, auch wenn es so aussieht, als ob partielle Defekte von relativ geringerer Bedeutung sind (Dietz et al., 2012).  

Die Palpation von Levatordefekten benoetigt zusaetzliches Training, sowohl fuer Physiothera-peuten als auch fuer Gynaekologen (Dietz et al., 2006, Kearney et al., 2006, Shek et al., 2007). Es ist aber kaum zu bezweifeln, dass diese Faehigkeit von jeder Person erworben kann, die auf diesem Gebiet arbeitet. Nach angemessenem Training ist die Reproduzierbarkeit eines palpatorischen Befundes gut genug fuer die klinische Anwendung (Dietz and Shek, 2008), aber natuerlich beschleunigt eine Bestaetigung durch bildgebende Verfahren den Lernvorgang. Tabellen 1 und 2 im Kapitel Levator-Trauma erlauben es, mithilfe der Anamnese und einer konventionellen klinischen Untersuchung die Wahrscheinlichkeit einer Avulsion abzuschaetzen, was ebenfalls helfen sollte, eine solche Diagnose nicht zu verpassen. Ein deutlicher Unterschied in der Kontraktionsstaerke von einer Seite zur anderen, oder eine beidseitig schwache oder komplett abwesende Kontraktion sind jedenfalls haeufig auf eine Avulsion zurueckzufuehren. Neuropathische Veraenderungen spielen wahrscheinlich eine viel kleinere Rolle als bisher angenommen (Sarma et al., 2009, Dietz et al., 2011).  

Wir haben ein Kunststoff- Palpationsmodell entwickelt (Abb. 4), welches ab Mitte 2012 weltweit Verbreitung finden soll und hoffentlich das Training auf diesem Gebiet verbessern wird.  

Es gibt noch einen anderen Aspekt der klinischen Untersuchung, der wichtige Informationen ueber den Zustand des Beckenbodens liefern kann. Wir haben vor kurzem zeigen koennen, dass die Dimensionen des Levator- Hiatus mithilfe einer Bestimmung des Genitalen Hiatus (gh) und des Perineums (pb) hinreichend genau geschaetzt werden koennen. Gh und pb sind Bestandteile des ICS POP-Q Systems, das zunehmend international zur Quantifizierung von Prolpas eingesetzt wird (Bump et al., 1996). Eine Kombination von gh und pb, d.h., die Distanz zwischen urethralem Meatus und dem Anus unter maximalem Valsalva, ist hochsignifikant mit Prolaps und Prolapssymptomen korreliert und ebenso mit der Hiatusflaeche unter Valsalva (Khunda et al., 2011).  

Dies bedeutet, dass wir exzessive Distensibilitaet des Hiatus (‘ballooning’) nun klinisch diagnostizieren koennen (siehe Abb. 5 und Tabelle 2). Als Grenzwert schlagen wir 7 cm fuer gh+pb bei maximalem Valsalva vor (Khunda et al. 2012). Patientinnen mit schweren Beckenbodenschaeden zeigen oft Messungen von gh+pb = 10 oder mehr (Gerges, 2012). Es ist also nun moeglich, die beiden wichtigsten Risikofaktoren fuer ein Rezidiv nach Prolpasoperationen klinisch zu ermitteln, kostenfrei und innerhalb weniger Minuten (siehe Levator Trauma). Dies scheint besonders wichtig fuer Kollegen, die Mesh- Implantate verwenden, da es immer wichtiger wird, Mesh nur bei Patienten einzusetzen, bei denen eine hohe Rezidiv- Wahrscheinlichkeit nach konventioneller Chirurgie demonstriert werden kann.

Video 1: Rotationsvolumen eines normalen m. puborectalis/ pubovisceralis. Mittels eines Bildverarbeitungs- Algorithmus (‘Magicut’) sind Urethra, Vagina und Anorektum aus dem Volumen entfernt worden.  

Video 2: Befund bei Dissektion des m. pubo- rectalis in einem frischen, nicht konservierten Kadaver.

Abbildung 1: Palpation einer Levator- Avulsion. Im linken Bild palpiert der Finger einen kontinuierlichen Muskelstrang in Verbindung mit dem ramus inferior des os pubis. Rechts fehlt die Insertion des m. puborectalis, d.h., der ramus inferior ist auf 3-4 cm direkt dem palpie-renden Finger zugaenglich.

Abbildung 2: Die Pfeile illustrieren die Platzierung des palpierenden Fingers in der rechten vorderen Scheidenfornix. Im Normalfall ist eben genug Raum zwischen Urethra und Muskel fuer einen Finger (links). Falls deutlich mehr Raum ist, besteht wahrscheinlich eine Avulsion (rechtes Bild).

Figure 3: Schema fuer die Palpation des Leva-tor ani. Defekte oder Ausduennung werden am Muskelansatz (oberer Teil des V-foermigen Muskels) eingetragen.

Tabelle 1: Skala fuer die Quantifizierung des Beckenboden- Ruhetonus (aus: Dietz and Shek, 2008)

Tabelle 2: Klinische Diagnose des Levator- ‘Ballooning’ mithilfe von gh+pb (n= 419).

Abbildung 4: Kustoffmodell fuer die schulung der levator-palpation.

Abbildung 5: Klinische und sonographische Bestimmung der hiatalen Distensibilitaet unter Valsalva.