Sydney Pelvic Floor Health

Inspeção de cirurgia para prolapso

Cirurgia tradicional para prolapso

O resultado da reconstrução do compartimento anterior ou posterior com uso de técnica cirúrgica tradicional é muitas vezes decepcionante, especialmente em mulheres com abaulamento acentuado do levantador do ânus e/ou avulsão. Parece irreal esperar sucesso em longo prazo, após histerectomia vaginal e reconstrução, em uma mulher que apresenta lesão importante do levantador do ânus. Ela provavelmente terá recorrência do prolapso em poucos anos, já que o problema de base não foi resolvido. A figura 1 mostra um modelo matemático do risco de recorrência de cistocele, 2,5 anos em média, após uma colporrafia anterior +/- mesh. Fica evidente que uma mulher com avulsão e abaulamento (balooning) severo tem um risco de recorrência de 80%.


Em mulheres com avulsão do levantador do ânus é pouco provável que uma reconstrução anterior simples tenha sucesso, a não ser que se utilize “mesh” com a técnica transobturadora, e, mesmo assim, esperasse uma taxa de recorrência de 30-50%, conforme mostrado na figura 1. No entanto, em alguns casos, o reparo usando tecidos da própria paciente pode ser muito eficaz. O melhor exemplo que conheço é o reparo de retocele com um defeito específico. Defeitos do septo reto-vaginal podem ser identificados com o ultrassom (veja o capítulo sobre imagem anorretal), e fechamento cirúrgico de tais defeitos, muitas vezes é muito óbvio em imagens no pós-operatório (ver Figura 2). Não está claro se é possível à reparação de um defeito específico para o compartiento anterior e central. Até o momento, não há dados sólidos que comprovem isso. Por experiência própria sugiro que os reparos paravaginais, a menos que o cirurgião realize um procedimento que se assemelhe a colpossuspensão, não são susceptíveis ao sucesso.

Correção com tela transobturadora/pararretal

No passado, o problema principal com as técnicas com tela (mesh) sempre foi o mecanismo de fixação, especialmente para cistocele. A técnica Transobturadora com tela, desenvolvida por Rane e Frazer em 2004 prevê a ancoragem da tela por extensões que são colocados através do forame obturador (Perigee TM, Anterior Prolift TM). Foi mostrado que essas telas reduzem a recorrência de cistocele (Altman et al., 2011), e podem ser especialmente úteis em mulheres com lesões por avulsão  do  levantador do ânus, que parecem estar muito mais propensas a recorrência após correção anterior (Wong et al., 2011). Menos comumente usadas são as técnicas de tela (mesh) posterior pararretal (Posterior Prolift TM, Apogee TM etc.), e não há nenhuma evidência de que eles são superiores a técnica tradicional.

 O ultrassom do assoalho pélvico é um método muito útil para auditoria da técnica  transobturadora com tela (mesh) em cistoceles grandes e/ou recorrentes. Esses implantes são claramente visíveis como estruturas hiperecogênicas lineares (ver Figura 3), embora a porção cranial de uma tela bem fixada possa ser escondida pela sombra acústica de um reto cheio de fezes ou uma retocele. A imagem renderizada pode ser usada tanto para visualizar a tela, como a fixação dos braços (Figura 3). Desalojamento de tais braços ou das pontas de autofixação lateral (como na elevação anterior TM) não é tão incomum, e, é claro que se a tela não é fixada completamente, ela ficará muito móvel, e como consequência será inútil. Em uma série retrospectiva de 296 pacientes, observamos uma falha de fixação da tela em 38% das pacientes, com uma média de 1,8 anos após colporrafia anterior com tela. A maioria era falha global (deslocamento de todas as estruturas de fixação) ou falhas apicais, o que implica deslocamento de âncoras ou fixações laterais e / ou apicais, ver vídeo 1). Uma pequena minoria foi fracasso anterior, o que implica deslocamento da malha a partir da base da bexiga, provavelmente devido à técnica cirúrgica subótima (Vídeo 2). Fracassos globais e apicais parecem estar associados com o abaulamento do hiato (veja biometria do levantador) e com a avulsão do levantador. A Figura 4 mostra uma comparação das três formas de recorrência de cistocele após o uso de tela.

 É plausível que um hiato genital de maior diâmetro exponha as estruturas a uma maior carga, aumentando o risco de recorrência. Isso sugere que, em tais mulheres, as técnicas de fixação atualmente utilizadas são insuficientes para resistir à carga, o que requer uma modificação na engenharia. Claramente, o ultrassom terá um papel importante a desempenhar na avaliação e otimização dessas novas técnicas cirúrgicas.

 Atualmente, há uma especulação considerável em relação à "retração", "contração" ou "encolhimento" das telas, e vários autores têm afirmado reduções substanciais na superfície da tela observadas com o ultrassom. Até o momento, nosso grupo não identificou este efeito nos implantes medidos, como mostrado na figura 5, e eu suspeito que a ocorrência de retração das telas seja devido à técnica cirúrgica. Tanto os nossos estudos (Dietz, Erdmann, Shek 2011) como os estudos de outros autores (Svabik et al. 2011) sugerem que o encolhimento ou contração das telas seja uma questão menor, limitada ao período de cicatrização fisiológica das feridas.


O vídeo 3 mostra uma paciente após pararretal Apogee e Monarc com tela (mesh)  para correção de um prolapso de cúpula. No plano sagital mediano, é evidente que a malha cobre a maior parte da parede vaginal posterior, com pequena mudança em Valsalva. No plano axial a Apogee é visível como uma placa hiperecogênica que forma uma ponte no hiato do levantador. Inicialmente, se esperava que essa técnica pararretal, em virtude dos braços de fixação que perfuram o levantador do ânus, pudesse efetuar uma correção minimamente invasiva do levantador do ânus. Se fosse verdade, seria de esperar uma acentuada redução no abaulamento do levantador após Apogee.  Infelizmente, isso nem sempre é o caso, como mostrado no vídeo 6, provavelmente porque as extensões laterais da técnica Apogee atravessam o músculo iliococcígeo, e não a parte mais substancial e baixa do levantador do ânus. Modificações nas técnicas pararretais podem ser necessárias, a fim de prover estreitamento permanente do hiato.

O vídeo 4 demonstra achados em uma paciente após inserção de tela Apogee / Perigee, para um grande prolapso dos três compartimentos, com um excelente resultado clínico. No plano axial, é evidente que o problema subjacente, isto é, o abaulamento severo, não foi tratado. Os órgãos pélvicos são impedidos de entrar na vagina por duas barras de tela que atravessam o hiato, e clinicamente isso é o suficiente para evitar a recorrência do prolapso vaginal. No futuro poderemos focar em técnicas cirúrgicas que possam reduzir o tamanho e a distensibilidade do hiato levantador, como um sling puborretal.

Figura 1: Modelo de predição de recorrência de cistocele (probabilidade) com base na avulsão, área de hiato e o uso de tela (mesh) em 334 mulheres com uma média de 2,5 anos de pós-operatório, em mulheres com avulsão (A) e com o assoalho pélvico intacto (B). O efeito da tela, embora muito substancial em avulsão, parece insignificante em pessoas com um assoalho pélvico intacto. O abaulamento pode ser determinado com ultrassom (cm2) ou clinicamente (Hiato genital + corpo perineal) (GH+PB).

Figura 2: Resultados antes (à esquerda) e três meses após o reparo da retocele, defeito específico do compartimento posterior (à direita). Ambas as imagens são obtidas em Valsalva máxima. No pós-operatório o defeito está fechado e a retocele desapareceu (setas).

Figura 3: Tela (mesh) transobturadora Perigee vista no plano sagital mediano (esquerda) e em um volume renderizado, plano axial (direita).

Figura 4: Recorrência anterior (A), apical (B) e global (C), depois de uma colporrafia anterior + tela. SP = sínfise púbica, B = bexiga, U= uretra, R = reto, A = canal anal.

Figura 5: Tela transobturadora Perigee vista no plano sagital mediano, coronal e axial.

Vídeo 1 : deslocamento dos braços de ancoragem superiores de uma tela transobturadora perigee.

Vídeo 2:  Deslocamento do colo da bexiga em uma tela transobturadora Perigee bem suportada.

Vídeo 3:  Excelente resultado pós-operatório depois do uso de um sling suburetral e uma Apogee. Essa última é vista como uma linha hiperecogência, no lado esquerdo, e uma placa similar a uma ponte no hiato do levantador do ânus à direita.

Vídeo 4:  Abaulamento severo do hiato genital em paciente com avulsão bilateral do levantador do ânus. O resultado clínico é excelente após uma cirurgia com tela Perigee e Apogee. As telas são evidentes como bandas hiperecogênicas que atravessam o hiato em Valsalva  máxima.