Sydney Pelvic Floor Health

Inspeção de cirurgia para incontinência

Colporrafia Anterior

A colporrafia anterior (CA) é um procedimento cirúrgico obsoleto para tratar a incontinência urinária, e só está sendo mencionada aqui para esclarecer que é impossível identificá-la através da ultrassonografia, devido ao fato de que na maioria das vezes ela não produz alterações anatômicas permanentes. E o pior é que a CA é um fator de risco para a deficiência intrínseca do esfíncter (DIE) (Dietz e Clarke, 2001), e pode engatilhar, desmascarar ou piorar a incontinência urinária de esforço (IUE). Em alguns casos, parece que a sutura de Kelly, posicionada sob o colo da bexiga durante uma CA, pode produzir um efeito similar à colpossuspensão menor, mas até o momento não existem estudos sistemáticos que avaliem os efeitos anatômicos e funcionais da CA e suas variações.

Colpossuspensão

É facilmente documentada a elevação e distorção do colo vesical resultante de um colpossuspensão. A aparência patognomônica após colpossuspensão é a “crista interureteral” (ver Figura 1). A elevação exagerada parece estar associada com a disfunção miccional pós-operatória e com o aparecimento ou piora da incontinência de urgência. Tal aparência também pode ser observada após colpossuspensão laparoscópica. A uretropexia de Marshall Marchetti ou um uretropexia laparoscópica geralmente resulta num ângulo retrovesical mais agudo (menor que 90 º).

Slings fasciais

Os Slings fasciais são geralmente vistos ao nível do colo da bexiga, e o sling tradicional de Aldridge resulta em uma imobilização completa do colo da bexiga (Figura 2). Eles não são tão ecogênicos como as fitas modernas de polipropileno, mas geralmente podem ser visualizados ao nível do meato interno ou sob a trígono. Muitas vezes há compressão óbvia da uretra proximal, ficando fácil entender por que essas técnicas, agora felizmente obsoletas, foram tão frequentemente associadas a grandes problemas no pós-operatório.

Injetáveis

Os injetáveis variam muito em sua ecogenicidade. O colagéno parece desaparecer muito rápido, mas substâncias sintéticas, tais como Macroplastique poderão ser visíveis após décadas, como zonas iso- para hiperecogênica ao redor da uretra, semelhante em tamanho e localização a uma próstata artificial. Infelizmente não parece ter uma boa correlação entre o aspecto ultrasonográfico e o sucesso pós-operatório, embora, em alguns casos, pode-se delinear claramente um implante injetável em locais inusitados e incomuns, como em uma posição muito lateral ou dentro da parede da bexiga. A Figura 3 mostra a aparência perfeita de um Macroplastique em uma paciente com incontinência urinária de esforço recorrente. Ocasionalmente, os injetáveis podem ser um grande problema para gerenciar, tal como um abscesso estéril, após Zuidex. Essa complicação é visualizada como uma imagem iso para hipoecogênica e pode comprimir significativamente o lúmen uretral.

Slings suburetrais

Os “slings” suburetrais sintéticos, tais como a fita vaginal sem tensão (TVT), arco de fita suprapúbica (SPARC), slingplastia intravaginal (IVS), Monarc e TVT transobturatório (TOT) tornaram-se muito populares durante os últimos 10 anos e atualmente são os principais procedimentos anti-incontinência em países desenvolvidos. Essas fitas não estão isentas de problemas, mesmo que a biocompatibilidade seja bem melhor do que as fitas sintéticas utilizadas anteriormente, e elas diferem uma da outra em alguns aspectos importantes. Felizmente, são facilmente visíveis no ultrassom, tal como mostrado na Figura 5, “sling” Monarc nos três planos ortogonais, e em um volume renderizado.

Os “slings” mais comumente utilizados, tais como TVT, TVT-O, Sparc e Monarc, apresentam aparência similar na imagem do plano sagital mediano (ver Figura 5 e6). Durante a manobra de Valsalva fica evidente que a fita causa uma compressão progressiva da uretra contra a sínfise púbica, ou aumenta a dobra da uretra. Isso é ainda mais evidente no plano axial (ver vídeo 1).

A imagem pode ser indicada em pesquisa, a fim de determinar a localização e função desses “slings”, e possivelmente até mesmo para a avaliação in vivo das características biomecânicas. Clinicamente, complicações como a recorrência da incontinência urinária de esforço, disfunção miccional, erosão e sintomas no pós-operatório de bexiga irritável podem ser beneficiadas por exames de imagem. Muitas vezes, as pacientes não se lembram do tipo de cirurgia que foram submetidas para tratar a incontinência ou prolapso, e os implantes podem ser identificados em mulheres que não estão cientes de sua presença, muito menos seu tipo. O vídeo 2 mostra um volume rotacional com duas fitas sobrepostas- uma TVT e a outra Monarc.

A medida mais importante após um “sling” suburetral parece ser a distância entre o “sling” e a sínfise púbica (figura 7), que está fortemente associada tanto com a continência como à disfunção de esvaziamento. Quanto mais apertado o “sling”, menor a associação com a incontinência urinária de estresse, e (em fitas transobturadoras) menor a associação com a incontinência de urgência. Por outro lado, distâncias menores entre a fita e o púbis estão associadas com disfunção do esvaziamento (Chantarasorn et al., 2011). Ocasionalmente, o ultrassom irá demonstrar graficamente complicações da tela, tal como uma perfuração uretral / erosão na Figura 8. Em tais casos, o ultrassom pode ser muito valioso na identificação do “sling”, e no planejamento da remoção cirúrgica do implante, que, por vezes, pode ser bastante difícil, e no acompanhamento dessa paciente.

Em mulheres nas quais o “sling” está obstruindo excessivamente, por vezes, tem de recorrer à divisão do “sling”, e isso pode ser bastante difícil de conseguir sem a localização, do mesmo, através do ultrassom. Além disso, o sucesso do procedimento pode ser confirmado através do ultrassom, que é particularmente útil se os sintomas persistem (Figura 9).

Vídeo 1: Movimento do “sling” durante a Valsalva, visto nos planos ortogonais e em um volume axial renderizado. Há uma redução progressiva da distância entre a fita e a sínfise púbica.

Vídeo 2: Dois slings visíveis em um volume renderizado rotacional. É possível identificar primeiro um TVT em forma de “V” e, em seguida, uma fita transobturatória horizontal.

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Figura 1: Achados após colpossuspensão em uma paciente com prolapso uterino de segundo grau e uma "crista da colpossuspensão” pronunciada. De: Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92

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Figura 2: Achados após “sling” facial de Aldridge. A localização do “sling” está indicada pelas setas.

Figura 3: Achados após o tratamento com injeção de Macroplastique. O implante hiperecóico envolve a uretra na forma de uma rosca.

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Figura 4:Achados em paciente com um abscesso estéril, após injeção de Zuidex. O implante em forma de rosca parece causar uma estenose uretral. (Dr. S. Albrich, Mainz)

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Figura 5: Achados após “sling” suburetral Monarc, visto nos três planos ortogonais (A-C) e em um volume renderizado (D). O “sling” está indicado pelas setas.

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Figura 6: Comparação entre uma fita de TVT e Monarc em repouso (esquerda) e em Valsalva (direita). From: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007

Figura 7: “sling” Monarc em uma paciente em repouso e em Valsalva. O espaço entre a sínfise e o “sling” é mostrado pela seta de duas pontas. S= sínfise, U=uretra, B=bexiga, R= reto, A= canal anal. A seta monstra a distância entre a fita e o púbis, que é a medida mais efetiva para determinar o quanto a fita está apertada.

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Figura 8: Erosão uretral/perfuração de uma fita TVT (setas). Metade da fita já tinha sido removida por via vaginal devido a sintomas de obstrução. 

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Figura 9: Achados após divisão de uma fita. A fita é invisível no plano sagital mediano e claramente se encontra interrompida no plano axial (imagem inferior esquerda e direita). A distância entre as pontas do “sling” é de cerca de 7 mm.