Sydney Pelvic Floor Health

Inkontinenzchirurgie- Audit

Anteriore Kolporrhaphie

Die Anteriore Kolporrhaphie (AK) ist als Inkontinenz- Operation obsolet und wird hier nur erwaehnt, um festzustellen, dass nach solchen Operationen oft keine permanente anatomische Veraenderung festzustellen ist. Mit anderen Worten- die Prozedur ist oft anatomisch folgenlos und sonographisch nicht zu erkennen. Was noch negativer ist- die AK ist ein Risikofaktor fuer Intrinsische Sphinkter- Defizienz (ISD) (Dietz und Clarke, 2001) und kann eine Stressharn- Inkontinenz ausloesen oder verschlechtern. Manchmal scheint es, als ob nach einer AK mit Kelly- Naehten eine partielle Kolposuspension erreicht wordne ist, doch gibt es hierzu bisher keine systematischen Untersuchungen.  

Kolposuspension

Im Gegensatz zur AK sind Kolposuspensionen generell sonographisch nachzuweisen. Der Blasenhals wird durch die Kolposuspension immobilsiert und unterschiedlich weit nach ventral verlagert (Abb. 1). Desto staerker die Deformation, desto eher sind Blasenentleerungsstoerungen und Reizblasensymptome zu erwarten (Bombieri et al., 2002). Nach laparoskopischer Kolposuspension sind diese Befunde oft nicht so deutlich ausgepraegt, wahrscheinlich wegen weniger effektiver Platzierung der Suspensionsnaehte (Dietz and Wilson, 2002). Marshall- Marchetti- Krantz Kolposuspensionen zeigen, aehnlich wie laparoskopische Urtethropexien, einen schaerferen, engeren Kolposuspensions- Kamm (Dietz and Wilson 2005) und daher einen retrovesikalen Winkel unter 90 Grad.  

Faszienschlingen

Faszienschlingen sind, falls sie ueberhaupt sichtbar sind, direkt unter dem Blasenhals lokalisiert, auch wenn der Chirurg eine mitt- urethrale Platzierung anstrebt. Desto weitreichender die Dissektion, desto eher verlagert sich das Implantat nach kranial, indem es dem Pfad des geringsten Widerstands folgt. Aufgrund der vergleichsweise unelastischen Eigenschaften von Faszie und der rigiden Verankerung resultiert ein besonders immobiler Blasenhals, und oft auch eine permanente Kompression der proximalen Urethra. Es ist leicht einsehbar, warum diese Techniken, die heute meiner Ansicht nach komplett obsolet sind, so schwerwiegende und oft nachteilige Folgen fuer die Blasenfunktion haben.  

Injektionsbehandlungen

Auch injizierbare paraurethrale Implantate sind wahr-scheinlich nun fast komplett obsolet, doch sie werden hier besprochen, weil manche Produkte sonographisch eindrucksvolle permanente Veraenderungen verur-sachen. Abbildung 3 zeigt eine optimal platzierte Macroplastique- Injektion, welche einen permanenten hyperechogenen Ring um die Urethra produziert, aber bei fehlerhafter Injektionstechnik kann es auch in der Blasenwand oder im Cavum Retzii zu liegen kommen. Leider scheint keine hohe Korrelation zwischen sonographischem Befund und Operationserfolg zu bestehen.  

Collagen scheint in Kuerze sonographisch unsichtbar zu werden. Manchmal fuehren solche Injektionen zu bedeutenden postopewrativen Komplikationen, wie z.B. in der Form eines sterilen Abszesses nach Zuidex (Abb. 4).  

Suburethrale Schlingen

Suburethrale Schlingen wie das ‘tensionless vaginal tape’ (TVT), ‘suprapubic arc tape’ (SPARC), die intravaginale Schlingenplastik (IVS), Monarc and das Transobturator- TVT (TOT) sind ueber das letzte Jahrzehnt zu den am haeufigsten genutzten Inkontinenz- Operationsverfahren geworden. Diese Implantate haben durchaus auch ihre Probelem, doch im Vergleich mit Koloposuspensionen und Faszienschlingen sind die synthetischen Suburethralschlingen um einiges schneller, praktischer und wohl auch zumendest ebenso erfolgreich. Ein weiterer Vorteil ist ihre Echogenizitaet, die es moeglich macht, die Platzierung einer solchen Schlinge und deren funktionelles Verhalten sonographisch zu beurteilen. Abbildung 5 zeigt eine Transobturator- Schlinge im orthogonalen Schnittbild (A-C) und im ‘rendered volume’ (D).  

Die am haeufisten verwendeten Implantate wie TVT, TVT-O, Sparc und Monarc, sind sich im sonogra-phischen Erscheinungsbild sehr aehnlich und koennen im Mittsagittalschnitt nicht unterschieden werden (Abb. 6). Waehrend eines Valsalva kann man den funktio-nellen Effekt dieser Schlingen in Echtzeit beobachten; die Urethra wird mehr und mehr gegen die Symphyse komprimiert, oder es kommt zu einer zunehmenden Abknickung der Urethra (siehe Video 1).  

In der klinischen Anwendung ist die Sonographie in vielfacher Hinsicht nuetzlich. Zum ersten erlaubt sie die Bestaetigung einer vorangegangenen Schlingen-operation bei Patientinnen, die sich solcher Voropera-tionen oder zumindest derer Natur nicht immer bewusst sind, oder man findet zwei Schlingen, wo nur eine erwartet war Video 2 zeigt ein Rotationsvolumen von zwei ueberlappenden Schlingen: zu Beginn des Zyklus erscheint ein V- foermiges TVT, zum Ende erkennt man ein jochforemiges Monarc- Implantat.  

Zum zweiten laesst sich der funktionelle Effekt von Schlingen beurteilen. Der nuetzlichste Parameter fuer die funktionelle Beurteilung von Suburethralschlingen scheint die Distanz zwischen Schlinge und Symphyse zu sein (Chantarasorn et al., 2011), siehe Abbildung 7. Desto kleiner diese Luecke bei maximalem Valsalva gemessen wird, desto geringer die Wahrscheinlichkeit von Stress- Inkontinenz, und desto wahrscheinlicher sind Blasenentleerungsstoerungen.  

Bei Patientinnen mit postoperativen Symptomen kann Ultraschall die weitere Behandlungsplanung bedeutend vereinfachen. Die Entscheidung fuer eine Durchtren-nung des Implantats wird leichter fallen, wenn man nachweisen kann, dass die Schlinge ungewoehnlich eng gelegt worden ist. Und natuerlich kommt es auch vor, dass Symptome trotz Durchtrennung weiterbeste-hen- in solchen Faellen ist es von grossem Nutzen, eine erfolgreiche Durchtrennung des Implantats sonographisch bestaetigen zu koennen (Abbildung 8).  

Solche Implantate sollten bei sachgerechter Anwendung ausserhalb der Faszie des urethralen Rhabdosphinkters zu liegen kommen, wie in Video 1 klar erkennbar. Eine zu tiefe Dissektion resultiert in einer Implantation, die dem urethralen Lumen zu nahe kommt und es womoeglich sogar perforiert, wie in Abbildung 9 dargestellt.  

Es ist nicht klar, inwieweit Polypropylen- Implantate sich ueber laengere Zeitraeume verlagern koennen (‘Migration’). Hierfuer ist wahrscheinlich ein chronisch- entzuendlicher Vorgang notwendig, wie vom IVS her bekannt, und dies ist fuer TVT und aehnliche Implan-tate bisher nicht dokumentiert. Nach unseren Erfah-rungen ist davon auszugehen, dass weitmaschige Polypropylen- Schlingen weder schrumpfen noch migrieren (Dietz et al., 2003); falls sich ein solches Implantat nahe des Lumens der Urethra findet, so ist wohl von einem chirurgischen Fehler auszugehen. In solchen Faellen kann Ultraschall die Diagnose stellen helfen und die Operationsplanung bedeutend erleich-tern, da solche Schlingen an atypischen Lokationen oft nur schwierig zu finden sind.

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Abbildung 1: Befund nach Burch- Kolposus-pension: Immobilisierter, deformierter Blasenhals mit ‘Kolposuspensions- Kamm. Aus: Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92

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Abbildung 2: Befund nach Aldridge- Faszienschlinge. Deformierter, immobiliserter Blasenhals. Die Schlinge ist mit einem Pfeil markiert. ndings after Aldridge fascial sling. The location of the sling is indicated by arrows.

Abbildung 3: Befund nach Macroplastique- Injektion. Das hyperechogene Implantat umgibt die Urethra in der Form eines Ringes, was auf eine optimale Injektionstechnik hinweist.

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Abbildung 4: Befund nach Zuidex- Injektion. Das hantelfoermige Implantat verursacht eine sonographisch sichtbare Stenosierung der Urethra. (Dr. S. Albrich, Mainz)

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Abbildung 5: Befund nach Monarc- SuburethraklsFindings after Monarc suburethral sing, seen in the three orthogonal planes (A-C)and in a rendered volume (D). The sling is indicated by arrows.

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Abbildung 6: TVT und Monarc im sonographi-schen Vergleich, rechts im Ruhezustand, links bei maximalem Valsalva. Aus: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007

Abbildung 7: Monarc- Schlinge im Ruhezu-stand (links) und bei maximalem Valsalva (rechts). Die Luecke zwischen Schlinge und Symphyse ist durch einen zweiseitigen Pfeil illustriert. S= Symphyse, U=Urethra, B=Blase, R= Rektum, A= Analkanal.

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Abbildung 8: Urethral- Erosion oder Perforation eines TVT (Pfeile). Ein Teil des Implantats war bereits wegen Blasenentleerungsstoerungen chirurgisch entfernt worden.

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Abbildung 9: Findings after tape division. The tape is invisible in the midsagittal plane and clearly interrupted in the axial plane (bottom left and right). The gap between sling ends is about 7 mm.

Video 1: Die funktionelle Anatomie einer Monarc- Schlinge unter Valsalva, dargestellt in den orthogonalen Ebenen und einem ‘rendered volume’. Die Luecke zwischen Symphyse und Schlinge wird waehrend des Valsalva immer enger.

Video 2: Zwei Schlingen in einem Rotationsvo-lumen. Zuerst ist ein V- foermiges TVT erkenn-bar, spaeter eine jochfoermige Transobtura-tor- Schlinge.