Sydney Pelvic Floor Health

Grundlagen des Beckenboden- Ultraschalls

Preparation

Beckenboden -Ultraschall (Perineal- Ultraschall, Transperinealer Ultraschall) wird an besten mit elektronischen Sektor- Schallkoepfen (curved array) von 3.5-8 MHz unternommen. Solche Schallkoepfe werden universell fuer abdominalen und geburtshilflichen Ultraschall eingesetzt und sind deshalb praktisch ueberall vorhanden. Die Schallkopf- Oberflaeche wird mit Gel bedeckt, und ein ungepuderter Handschuh, ein Kondom oder Frischhaltefolie wird als hygienische Schutzhuelle verwendet. Der so vorbereitete Schallkopf wird in der Mittsagittalebene auf den Damm aufgesetzt, wie in Abbildung 1 dargestellt. Ab und zu hilft es, die Labien manuell zu spreizen, speziell bei hirsuten Patientinnen, und ein Hustenstoss wird eventuelle Luftblasen aus dem Introitus entfernen. Das Resultat ist ein Gesichtsfeld, das ventral die Symphyse und Urethra, zentral den Blasenhals und Tein der Blase, die Cervix und dorsal das Perineum, den Analkanal, den Analsphinkter und den posterioren Aspekt des Levator Ani mit einschliesst. Vaginale Schallkoepfe geben zwar eine hoehere Aufloesung, sind aber schwieriger zu plazieren und zu halten, schliessen nicht den gesamten Hiatus ein und sind ungeeignet, den Effekt eines Valsalva- Maneuvers auf den gesamten Beckenboden darzustellen.  

Normalerweise fuehren wir einen Beckenboden- Ultraschall an der liegenden Patientin durch, nach Blasenentleerung. Die Beine der Patientin sollten so plaziert werden, dass die Fersen so nahe als moeglich an das Gesaess gebracht werden. Eine Verschiebung des Gesaesses in Richtung Fersen resultiert in einer Anwinkelung des Beckens, das die Darstellung des Blasenhalses hinter der Symphyse vereinfacht.  

Manchmal faellt es Frauen schwer, einen adaequaten Pressversuch ohne Levator- Koaktivation durchzufuehren. Insbesondere junge Frauen mit intaktem Beckenboden sind oft nicht in der Lage, einen isolierten Valsalva ohne Beckenboden- Kontraktion zustandezubringen (Oerno et al., 2007), ein Phaenomen, das auch im Kreissaal bei vielen Erstgebaerenden beobachtet werden kann (siehe Abbildung 3). 

Blasenhals- Mobilitaet

Die Mobilitaet des Blasenhalses kann dem Perinealschall genau und reproduzuerbar gemessen werden, wie durch zahlreiche Publikationen seit den spaeten 80er Jahrten belegt. Messungen koennen sowohl im Liegen wie im Stehen vorgenommen werden, und bei voller oder leerer Blase. Als Referenzpunkt dient die inferoposteriore Symphysenkante, wie in Abbildung 2 gezeigt. Die Differenz zwischen Messungen im Ruhezustand und bei maximalem Valsalva liefert den Blasenhals- Deszensus in mm. Die Reproduzierbarkeit dieser Messung scheint gut zu sein (ICC 0.75- 0.98) und haengt vor allem von der Qualitaet der Instruktion ab. Um die Messdistanz zu maximieren (was aus Gruenden der Messtheorie wichtig ist), sollte die Messung bei leerer Blase und im Liegen vorgenommen werden, da die Beckenorgane nach Blasenentleerung mobiler sind (Dietz et al.,1999), und da im Liegen ein Pressversuch alle Beckenorgane weiter verlagert als im Stehen, auch wenn der maximal erreichte Deszensus praktisch identisch ist (Dietz et al. 2001).  

In jedem Fall ist es aber wichtig, so wenig wie moeglich Druck auf das Perineum auszuueben, um die volle Entwicklung eines Vorfalls nicht zu behindern.  

Es gibt bisher keine ‘Normalwerte’ fuer den Blasenhals- Deszensus. In Australien haben wir fuer junge nulligravide Frauen einen Mittelwert von 17.3 mm gemessen, doch die Messungen variierten enorm, von 1.2 mm bis 40.2 mm (Dietz et al., 2004). Eine numerische Definition von ‘normal’ waere der Durchschnittswert plus 2 Standard- Deviationen, was 35 mm als Grenzwert nahelegt. Bei stress- inkontinenten Frauen werden meist Werte von 30-40 mm gemessen. Wie erwaehnt, haben Blasenfuellung (Dietz and Wilson, 1999), Patienten- Position (Dietz and Clarke, 2001), die Gegenwart eines Katheters und Levator - Koaktivation (Oerno et al., 2007) alle einen negativen Effekt auf die Blasenhals-mobilitaet.  

Traditionell wird die Blasenhals- Mobilitatet als ein wichtiger Faktor in der Stress- Kontinenz angesehen, und es besteht auch tatsaechlich ein Zusammenhang. Es ist aber mehr die Mobilitaet der Urtehralmitte, die eindeutig eine Rolle fuer die Stress- Kontinenz spielt (Pripiris et al., 2010). Dies unterstuetzt die Hypothese, dass die pubo- urethralen Ligamente, welche die Urethra mit dem os pubis verbinden, durch Drucktransmission auf die zentrale Uerethra die Kontinenz aufrechterhalten. Die Effektivitaet dieser Drucktransmission haengt natuerlich nicht nur vom Zustand dieser Ligamente, sondern auch von der Qualitaet der Urethra ab, die wir mittels MUCP (maximalem Urethral- Verschlussdruck) messen.  

Die Aetiologie des abnormalen Blasenhals- oder Urtehraldescensus ist eindeutig multifaktoriell. Einerseits variieren Messungen enorm unter jungen, nulligraviden, asymptomatischen Frauen (Dietz et al., 2004, Shek et al., 2012), andererseits haben Schwangerschaft und (zu einem geringeren Grad) vaginale Geburten) ebenfalls ein Auswirkung auf die Mobilitatet der Urethra (Shek et al., 2012). Das am besten definierte Beispiel fuer geburtsbedingtes Trauma ist die Levator- Avulsion, und deren Auswirkungen auf die Urethra scheinen sich auf den Blasenhals zu beschraenken, wobei die mittlere Urethra unberuehrt bleibt (Shek et al., 2010). Abbildung 4 zeigt, wie sehr sich die Mobilitaet der mittleren Urethra von der Mobilitatet des Balsenhalses unterscheidet, was auf die Befestigung der zentralen Urethralsegmente durch die pubourethralen Ligamente zurueckzufuehren ist.  

Funneling

Bei Stressharninkontinenten, aber manchmal auch bei kontinenten Frauen, kann man haufig eine Oeffnung des Blasenhalses waehrend eines Valsalva- Manoeuvers beobachten, was als ‘funneling’ bezeichnet wird (siehe Videos 1 und 2). Funneling ist haeufig mit Harnverlust assoziiert, und dieser kann durch ‘streaming echoes’ im B- Bild, aber natuerlich auch durch Fabdoppler oder Power- Doppler nachgewiesen werden. Desto niedriger der Urethralverschlussdruck ist, desto wahrscheinlicher ist ‘funneling’ und Harnverlust waehrend eines Valsalva. Um Harnverlust im Farbdoppler darzustellen, sollte man das Geraet so einstellen, dass venoeser Blutfluss in den klitoralen Gefaessen nahe der Symphysen-unterkante eben sichtbar wird.  

Der Zeitfaktor

Mehrere Faktoren erschweren die exakte und reproduzierbare Dokumentation von Organ- Deszensus waehrend eines Valsalva- Manoeuvers. Abgesehen von Blasen- und Enddarm- Fuellzustand scheint die zeitliche Dauer eines Druckversuchs (Orejuela et al., 2011) die groesste Rolle zu spielen. Der Zeitfaktor wird generell ignoriert, sowohl bei der klinischen Untersuchung als auch beim Einsatz bildgebender Verfahren. Die niedrige Qualitaet und Widerspruechlichkeit von Literaturdaten, insbesondere in der Beurteilung von operativen Ergebnissen, kann daher nicht ueberraschen. Ein Valsalva sollte mindestens 5 Sekunden dauern, um 80% oder mehr Organ- Descensus zu erreichen, wie in Abb. 5 gezeigt wird.  

Der Druckfaktor

Der intra-abdominale Druck hingegen wird schon lange als eine wichtige Einflussgroesse betrachtet. Untersuchungen in unserer Abteilung haben allerdings gezeigt, dass fast alle Patientinnen, selbst die im Senium, Valsalva- Druecke aufbauen koennen, die mindestens 80% des maximalen Organdescensus erzeugen koennen (Abb. 6). Dies bedeutet, dass ein maximaler Druckversuch von mehr als 5 Sekunden Dauer nicht weiter standardisiert werden muss, d.h., dass intra- abdominale Druckmessung waehrend eines Valsalva zur Prolaps- Erfassung ueberfluessig ist (Mulder et al., 2012).  

Beckenboden- Kontraktion

Haeufig ist eine Kontraktion der Beckenboden_ Muskulatur eine unerwuenschte Nebener-scheinung eines Valsalva- Manoeuvers, was besonders bei nulliparen Frauen haeufig ist und detallierte Instruktionen, auch mit Hilfe des Monitorbildes, notwendig machen kann. Manchmal muss man die Untersuchung im Stehen durch-fuehren, um eine Levator- Koaktivation zu vermeiden.  

Andererseits ist die Dokumentation der Beckenboden- Kontraktilitaet aber auch eine der wichtigsten Indikationen fuer die Perineal- Sonographie (siehe Video 2). Am einfachsten ist die Messung des minimalen Hiatusdurchmessers von der Symphysienhinterkante zum Anorektal-winkel (Abb. 4 C,D). Abbildung 7 zeigt zwei weitere Methoden, mit deren Hilfe eine Beckenboden- Kontraktion quantifiziert werden kann: die Messung des Levatorplattenwinkels (A,B) und der Blasenhals- Verlagerung (E,F).  

Diese Methoden sind stark mit palpatorischen und preineometrischen Messungen assoziiert (Dietz, Jarvis and Vancaillie, 2002). Man kann versuchen, die Rekrutierung von Muskelfasern durch Biofeedback zu verbessern, indem man die Patientin den Effekt ihrer Kontraktion auf dem Monitor beobachten laesst.  

 

Abb. 1: Vorbereitung eines elektronischen Sektor- Schallkopfs fuer die Perineal-sonographie.

Abb. 2: Messung des Blasenhals- Deszensus relativ zur Symphysen- Unterkante bei einer Patientin mit Stressharninkontinenz.

Video 1: Typischer Befund bei unkomplizierter Stressharninkontinenz. Waehrend eines Valsalva verlagert sich der Blasenhals ca. 4 cm caudal und oeffnet sich (‘funneling’).

Video 2: Farbdoppler (CDV)- Darstellung von Harnverlust waehrend eines Pressversuches.

Abb. 3: Ko-Aktivierung des Levator Ani waeh-rend eines Valsalva- Manuevers. Das mittlere Bildpaar zeigt einen Valsalva mit kaudaler Verlagerung des Blasenhalses, aber gleichzeitiger Reduzierung des Levator- Hiatus (from Oerno et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 346-350)

Abb. 4: demonstriert die relativ geringere Mobilitaet der zentralen Urethra relativ zur Blasenhals- Mobilitaet.

Video 3: Kontraktion der Beckenboden- Muskulatur resultiert in einer kranioventralen Verlagerung der Beckenorgane.

fig 6.jpg

Abb. 5: Maximaler Organdescensus relativ zur Laenge eines Valsalva (etwa ein Volumen pro Sekunde) (from Orejuela et al., Int Urogynecol J 2011; DOI 10.1007/s00192-011-1533-x

fig 7.jpg

Abb. 6: Maximaler Blasenhals- Descensus relativ zu maximal erreichtem Abdominal-druck: 80% des maximalen Descensus wird bei etwa 55 cm H2O erreicht (from Mulder et al., ANZJOG 2012, DOI: 10.1111/j.1479-828X.2012.01446.x).

Abb. 7: Drei verschiedene Methoden der Quantifizierung einer Beckenboden- Kontrak-tion: Levatorplattenwinkel (A,B), mittsagittaler Hiatusdurchmesser (C,D) und Blasenhals-verlagerung (E,F).

Video 3: So sieht der Levator ani in der direkten 2D- Darstellung bei obliquer parasagittaler Schnittfuehrung aus. Die hyperechogene faserige Struktur ist waehrend einer Beckenboden- Kontraktion eindeutig zu erkennen.


Der Levator- Muskel im perinealen 2D- Bild

Schliesslich kann der Levator ani, oder genauer, seine wichtigste Komponente, der Puborectalis- Muskel, auch direkt mit 2D Ultraschall dargestellt werden (Dietz und Shek, 2008). Hierfuer wird der Schallkopf schraeg parasagittal orientiert (Abb. 8). Zwar ist es wegen fehlender Referenzpunkte schwieriger, die Integritaet des m. puborectalis zu beurteilen, doch die Methode kann sehr nuetzlich sein, wenn man keinen Zugang zu 3D/4D- Systemen hat. Video 3 zeigt den m. puborectalis in einer solchen direkten Darstellung im Parasagittalschnitt, waehrend einer Beckenboden- Kontraktion.