Sydney Pelvic Floor Health

Evaluación clínica del elevador

Clinical levator assessment

Palpación del Elevador

Hasta hace poco tiempo, la evaluación de la función del elevador, si es que era realizada, se limitaba a la graduación de la fuerza y resistencia muscular utilizando el sistema modificado de Oxford sugerido inicialmente por Laycock (Laycock, 1988). Los fisioterapeutas tienen una larga historia utilizando la palpación para evaluar el músculo esquelético, y algunos de ellos, con el adecuado entrenamiento de postgrado, han expandido sus destrezas a la evaluación digital de la musculatura del piso pélvico a través de la vagina o por vía trans-anal. Dentro de la literatura de la fisioterapia, existen muchos reportes de la palpación como medio para evaluar la contracción del músculo del piso pélvico, como también para la identificación del puntos gatillantes de dolor (“trigger points”) y la evaluación del tono muscular.

Sin embargo, a pesar de que hay reportes que sugieren que algunos fisioterapeutas pueden reconocer otras características que orientan hacia la disfunción muscular (ej. socavados, espacios, puentes, tejido cicatricial) o disfunción del piso pélvico (ej. el ancho entre los bordes mediales del músculos del piso pélvico) con la palpación, es difícil encontrar literatura que describa las técnicas necesarias para hacer esto o demuestre su precisión y reproducibilidad. Mantle (Mantle 2004) demostró que con entrenamiento y experiencia en la palpación, un fisioterapeuta puede ser capaz de discriminar la integridad muscular, el tejido cicatricial y el ancho entre los bordes mediales del músculo del piso pélvico. No queda claro hasta qué punto los fisioterapeutas son capaces de hacer esto confiablemente y de qué manera estas características deben ser documentadas.

En 1943, un obstetra de la ciudad de Kansas, publicó los hallazgos de la palpación de 1000 mujeres a las que les había atendido el parto (Gainey, 1943). Gainey describió el trauma de lo que él llamaba músculo “pubococcigeo”, y a partir de esta descripción queda claro que lo que detectó fueron avulsiones del elevador. De hecho, la prevalencia de este tipo de defectos citada por él (alrededor del 20% de las primíparas) se encuentra muy de acuerdo con los estudios modernos que han utilizando la resonancia nuclear magnética (DeLancey et al., 2003) y el ultrasonido del piso pélvico (Dietz y Steensma, 2006). Evidentemente, si fue posible palpar este tipo de trauma en 1943, también es posible hacerlo hoy.

El video 1 y 2 muestran las relaciones espaciales de la rama inferior del pubis y el músculo elevador del ano. Este músculo define un potencial portal herniario, existiendo enormes diferencias entre una paciente y otra. Resulta sorprendente que esta estructura tan importante, que es fácilmente accesible con la palpación, haya sido prácticamente ignorada por completo por aquellos médicos que manejaban la patologías del piso pélvico. Las figuras 1 y 2 explican cómo la evaluación con la palpación de la porción inferior del elevador, el músculo puborrectal, debe ser llevada a cabo.

Actualmente, la evaluación de la función del elevador por parte de los fisioterapeutas, enfermeras consejeras de incontinencia, ginecólogos y urólogos (en el mejor de los casos) se encuentra limitada al sistema de graduación focalizado en la necesidad de mejorar la “contracción y elevación”. Nosotros hemos propuesto un sistema de registro visual para los hallazgos obtenidos durante la palpación del músculo pubovisceral (ver fig. 3). Este sistema debe incluir tanto la graduación de Oxford para la “contracción y elevación” bilateralmente, como la graduación del tono muscular en reposo (convenientemente graduado entre 0-5 de acuerdo al sistema Oxford, ver tabla 1 para la escala sugerida).

Adicionalmente, uno debe hacer el intento de evaluar morfológicamente el músculo pubovisceral, documentando los hallazgos, ya sea como defectos o espacios existentes (áreas marcadas o ensombrecidas en el diagrama del músculo) o adelgazamientos (marcado o tramado en forma oblicua). El sistema propuesto podría formar la base de los esfuerzos para enseñar y mejorar nuestras destrezas diagnósticas con la palpación, permitiendo además una comunicación más sencilla entre los investigadores y clínicos.

Claramente, la evaluación del músculo pubovisceral por medio de la palpación es una destreza avanzada que requiere de un entrenamiento considerable, idealmente en una unidad que permita la comparación inmediata con las imágenes. Sin el entrenamiento adicional, la correlación entre la evaluación clínica y la imagenología probablemente resultará deficiente (Dietz et al., 2006, Kearney et al., 2006, Shek et al. 2007). Sin embargo, no hay duda de que la evaluación del músculo pubovisceral por medio de la palpación es alcanzable por cualquier profesional inmerso en esta área. Luego de un apropiado entrenamiento, la correlación alcanzada entre evaluadores es al menos suficiente para su uso clínico (Dietz y Shek, 2008).

El trauma del elevador resulta en una marcada reducción de la fuerza contráctil definida por la escala de Oxford (Dietz y Shek, 2008), y la diferencia de uno o mas grados en esta escala está asociado con el trauma del elevador en el lado más débil. Esto implica que la palpación de la fuerza contráctil puede ayudar a alertar al examinador de la potencial presencia de una avulsión, la cual debe ser activamente sospechada en cualquier paciente con una contracción muscular limitada. Muchas mujeres con ausencia de la contracción voluntaria de la musculatura del piso pélvico muestran evidencias de trauma más que de daño neurológico (Sarma et al, 2009).

Hemos diseñado un modelo para el entrenamiento de la palpación (figura 4). Este modelo esta disponible gratuitamente para todos aquellos que participen en alguno de nuestros cursos. Existe otro aspecto de la evaluación del elevador que aporta vital información en el examen clínico. Recientemente, se ha establecido con claridad que el tamaño del hiato del elevador puede ser estimado al determinar la suma del hiato genital (Hg) y el cuerpo perineal (Cp) en el contexto del examen del POP-Q de la ICS. Hg + Cp, es decir, la distancia entre el meato uretral externo y el centro del ano, cuando es medido en Valsalva con un regla simple, es altamente predictivo para los signos y síntomas de prolapso, y se encuentra fuertemente asociado con el área del hiato en Valsalva (Khunda et al., 2011). Hemos definido una distensibilidad anormal del hiato cuando la medida resulta igual o mayor a 7 cm (ver figura 5 y tabla 2).

Este reciente descubrimiento implica que es posible determinar los dos principales predictores del riesgo de recurrencia luego de una cirugía de prolapso durante el examen físico, en tan sólo unos pocos minutos, y virtualmente sin costo alguno (ver Levator Trauma).

 

Figura 4: Modelo para el entrenamiento en la detección del trauma del elevador por medio de la palpación.

Video 1: Volumen rotacional del músculo pubovisceral en su estado normal. Ultrasonido del piso pélvico 3D, con la remoción del resto de la estructuras tisulares utilizando el programa 4D View y el ‘Magicut’.

Video 2: Hallazgos en la disección del músculo puborrectal completamente normal.

Figura 1: Palpación del trauma del elevador. A la izquierda, el dedo que realiza la palpación se encuentra con una resistencia continua de tejido entre la porción principal del músculo pubovisceral y la pared pélvica lateral. A la derecha, la rama inferior del pubis se encuentra denudada, con un espacio entre la pared lateral y la porción principal del cuerpo del músculo pubovisceral hacia dorsal.

Figura 2: Un truco muy útil al examinar la integridad de la inserción del músculo pubovisceral, es evaluar el espacio (flechas) entre la uretra en el centro y el músculo pubovisceral hacia lateral. Durante la contracción del elevador este espacio debe ser sólo un poco más ancho que su dedo índice (flecha a la izquierda), de otra forma, es muy probable que exista una avulsión (flecha a la derecha).

Figura 3: Propuesta esquemática para la documentación de la evaluación de la función y anatomía del elevador.

Tabla 1: Escala propuesta para la graduación del tono en reposo de la musculatura del piso pélvico.

Tabla 2: Determinación clínica del balonamiento del hiato midiendo Hg + Cp (n=419)

Figura 5: Determinación clínica y ultrasonográfica del balonamiento del hiato en Valsalva.