Sydney Pelvic Floor Health

El esfínter anal

Trauma del esfínter anal

El esfínter anal ha sido generalmente evaluado por medio de la endosonografía, utilizando transductores de alta resolución con un campo de visión de 360º. Este método se ha posicionado sólidamente como una de las piezas fundamentales en la valoración diagnóstica colorrectal para el estudio de la incontinencia anal, y se encuentra ampliamente cubierto en la literatura. Debido a la limitada disponibilidad de este tipo de transductores en el área ginecológica, los obstetras y ginecólogos han aplicado el uso de transductores curvos de alta frecuencia posicionados exoanalmente, es decir, vía transperineal (Peschers et al. 1997). Para su evaluación utilizamos el plano coronal en vez del plano mediosagital para la adquisición de las imágenes, a diferencia de cómo ha sido descrito para todo el resto de las aplicaciones en este texto.

Esta aproximación tiene varias ventajas que no sólo beneficiarán a la paciente. Las imágenes exoanales reducen la distorsión del canal anal y permiten la evaluación dinámica del esfínter y la mucosa anal, tanto en reposo como en la contracción, lo que pareciera mejorar la definición de los defectos musculares. Sin embargo, la resolución puede ser algo inferior, y aún faltan buenos estudios que la comparen con la endosonografía.

La figura 1 muestra la apariencia normal del complejo del esfínter anal en el ultrasonido translabial en el plano coronal. La mucosa es visualizada como un área hiperecogénica, a menudo con forma de estrella, que representa los pliegues del canal anal sin contenido. El esfínter anal interno (EAI) se ve como un anillo hipoecogénico, el esfínter anal externo (EAE) como una estructura ecogénica que rodea al EAI. En la contracción el canal anal se estrecha ligeramente, permitiendo que los defectos del esfínter sean más evidentes. La figura 2 muestra un caso severo de trauma del esfínter interno y externo en el plano coronal y mediosagital.

Afortunadamente, el esfínter anal puede ser visualizado en los volúmenes estándares obtenidos durante la contracción de los músculos del piso pélvico. Sin embargo, para obtener la calidad óptima de la imagen, se requiere de la rotación del transductor en 90º, ya que la mejor resolución espacial se obtiene en el principal plano del transductor (ver figura 3). Esto es particularmente útil para la representación del esfínter anal interno (figura 3). Un volumen 3D o 4D además permite la aplicación de la imagenología tomográfica (Yagel et al., 2007), similar al ultrasonido tomográfico que utilizamos para la estandarización del diagnóstico de trauma del elevador (ver figura 2). Nosotros clasificamos un defecto como significativo (o luego de una reparación del esfínter, como un defecto “residual”) a aquellos que presentan una discontinuidad del EAE que se extiende más de 30º y que es visible en al menos 4 de 6 cortes tomográficos (ver figura 4).

En una gran serie prospectiva (n=320 partos) recientemente hemos identificado un gran número de defectos del esfínter anal externo, 22% de ellos calificando como defectos significativos (Guzman Rojas 2012). La mayoría de estos defectos no fueron detectados en la sala de parto, y en tres casos éstos fueron diagnosticados en pacientes con periné indemne luego del parto. Esto probablemente implica un trauma oculto verdadero, ya que un sub-diagnóstico pareciera poco probable. Por otro lado, documentamos 2 episiotomías con extensiones completas del esfínter no reconocidas y dos desgarros de 2º grado, que también es muy probable que fueran sub-diagnosticadas.

Pareciera existir la necesidad de mejorar la enseñanza para el staff encargado de la atención del parto en el reconocimiento de los desgarros de tercer grado, ya que la gran mayoría de estos desgarros no son pesquisados. Por otro lado, tenemos clara evidencia de la existencia de defectos “ocultos” del esfínter anal externo, esto es, defectos que se encuentran cubiertos bajo tejido que se encuentra intacto. Aún no esta claro cuál es el significado de este tipo de defectos parciales.

La calidad de nuestras reparaciones del esfínter también es otro tema importante. Luego de la reparación de un desgarro de 3er o 4to grado, el ultrasonido puede demostrar defectos residuales (ver figura 11 y 13), y la extensión de estos defectos reparados incompleta o inadecuadamente pareciera asociarse con la incontinencia fecal (Shek et al., 2012), ver tabla 1. El ultrasonido del piso pélvico puede jugar un rol importante en la evaluación de las pacientes luego de un parto traumático. Sin embargo, es necesario contar con más estudios para definir el rol del ultrasonido exoanal en comparación con la endosonografía. Estos estudios deben validar ambos métodos en relación a los síntomas, ya que no es aceptable simplemente declarar que la endosonografía es el “estándar de oro”, como ha ocurrido en el pasado.

Fig 6: Defecto del esfínter anal interno entre las 4 y 6 en los punteros del reloj varios años después del tratamiento quirúrgico de hemorroides. Estos defectos muchas veces son sintomáticos.

Figura 1: Ilustración esquemática de la imagen exo anal en el plano coronal.

Figura 2: Apariencia normal en la visión 3D translabial (exonal) del complejo esfinteriano anal en el plano transverso (izquierdo superior), mediosagital (derecho superior) y en el plano axial (izquierdo inferior).

The Anal Sphincter fig 3.jpg

Figura 3: Apariencia normal del esfínter anal en el ultrasonido tomográfico. El plano mediosagital de referencia está en la esquina superior izquierda.

Figura 4: Determinación del ángulo del defecto en una paciente luego de una reparación deficiente de un desgarro perineal 3B.

Tabla 1: Resultado del modelamiento de regresión logístico para el riesgo de incontinencia fecal en dos modelos de los hallazgos en el esfínter anal (a) externo e (b) interno en el ultrasonido tomográfico (n=501).

Tabla 2: La prevalencia de los defectos residuales del esfínter anal externo en una cohorte de pacientes primíparas luego de un parto vaginal único a término (n=247)

Tabla 3: La relación entre defectos residuales del esfínter anal externo y trauma del elevador del ano por una parte y de incontinencia fecal 2-3 meses luego de la reparación de un desgarro de 3er/4to grado (N=140)

Figura 5: Hallazgos normales (A) antes y un defecto residual del esfínter anal externo no reconocido luego de un parto vaginal normal en un primípara que fue clasificada con un desgarro menor perineal en la sala de parto.

Figura 6: Fístula Recto vaginal sintomática (flecha) en una paciente luego de la reparación de un desgarro de 4to grado (parto único a término vaginal). Se evidencia un defecto tanto en el esfínter anal externo como en el interno.