Sydney Pelvic Floor Health

Diagnóstico del prolapso

Evaluación del Prolapso  

El ultrasonido transperineal puede cuantificar de manera objetiva el prolapso de los órganos pélvicos. El margen inferior del pubis sirve como una conveniente (aunque arbitraria) línea de referencia para la cuantificación del máximo descenso de la vejiga, útero, fondo del saco de Douglas y la ampolla rectal durante la maniobra de valsalva.

La figura 1 muestra el prolapso de los tres compartimentos, siendo el útero el que más desciende en este caso. Estos hallazgos han sido comparados con la evaluación clínica utilizando los criterios establecidos por la International Continence Society, con una buena correlación para el compartimento anterior y central (Dietz et al., 1999). La evaluación ultrasonográfica pareciera tener una fuerte asociación con los síntomas de prolapso, procurando obtener una valsalva máxima (Blain et al., 2008).  

Los dos tipos principales de cistocele (cisto-uretrocele y cistocele con ángulo retro-vesical intacto) pueden ser fácilmente identificados (ver figura 2 y video 1). Existen importantes diferencias entre estas dos formas de cistocele. El primero se encuentra asociado a incontinencia de orina de esfuerzo con un elevador intacto, mientras el segundo se asocia con prolapso, disfunciones del vaciamiento vesical y el trauma del elevador ( Eisenberg et al., 2010).  

El prolapso del útero es más difícil de identificar, debido a la apariencia iso-ecogénica del cérvix. A veces los quistes de Naboth simplifican su visualización, pero incluso sin ellos un útero prolapsado puede ser reconocido (ver video 2).  

A pesar de que pudiese existir una pobre correlación entre la evaluación clínica del compartimento posterior y el ultrasonido, debido probablemente al variable contenido rectal, es posible distinguir entre un rectocele “genuino” y “falso”, lo que corresponde a un defecto del tabique rectovaginal y a la hipermovilidad perineal sin un defecto del tejido fascial (Figura 3).  

Mujeres jóvenes nulíparas pueden presentar rectoceles genuinos (Dietz et al., 2005), pero éstos son más comunes en las multíparas. En algunas mujeres el rectocele aparece evidentemente luego de un parto (Dietz y Steensma, 2006). Hasta la fecha, la experiencia en imagenología ha mostrado que los defectos fasciales se localizan siempre en la misma área, esto es, muy cerca de la unión ano rectal, siendo más frecuentemente transversales. Muchos de ellos son asintomáticos. La reparación rutinaria del compartimento posterior resulta en la reducción o distorsión de este tipo de defectos, sin que sean efectivamente cerrados.  

Se espera que la habilidad de diferenciar entre las distintas formas de descenso del compartimento posterior permita mejorar su manejo quirúrgico en el futuro, ya que con esta técnica se puede fácilmente distinguir un enterocele (Ver video 3) de un rectocele.  

Ocasionalmente, un rectocele clínico puede ser la evidencia de una intususcepción. Este es un problema mucho mas complejo que no es infrecuente entre las pacientes que presentan prolapso, y que se encuentra fuertemente asociado con una estructura y función anormal del piso pélvico (Rodrigo et at., 2011). Recientemente, pareciera que los cirujanos colorrectales están empezando a utilizar esta técnica en complemento o en reemplazo de la defecografía. El ultrasonido transperineal puede ser utilizado también para la evaluación del esfínter anal- ver la sección colorrectal.  

Las desventajas de esta técnica incluyen la visualización incompleta del cuello vesical, cérvix uterino y cúpula vaginal cuando existe un gran rectocele, y posiblemente, la subestimación del prolapso severo debido a la presión ejercida por el transductor. Ocasionalmente, el prolapso de la pared vaginal anterior puede resultar ser un divertículo uretral, u otro tipo de estructura quística (ver otras patologías).  

Las figuras 4 y 5 muestran histogramas y curvas ROC para cistocele y rectocele, definiendo los valores de corte para el diagnóstico ultrasonográfico de un cistocele y rectocele significativo en base a los síntomas que presentan las pacientes con prolapso de un solo compartimento. De acuerdo con estos datos, los cistoceles que alcanzan 10 mm bajo el margen inferior de la sínfisis del pubis con mayor probabilidad serán sintomáticos, y lo mismo ocurre para los rectoceles que descienden 15 mm o más bajo esta línea de referencia.  

La figura 6 muestra la apariencia de un pesario tipo anillo de silicona en los tres planos ortogonales. Existe reflexión y refracción total de la incidencia de las ondas ultrasónicas debido a la superficie lisa del dispositivo, lo que resulta en la ausencia completa de ecos desde y por detrás del pesario.  

Video 3: Un recto-enterocele en una paciente con un prolapso de II grado del compartimento posterior. El enterocele se encuentra a la izquierda, el rectocele a la derecha en el plano mediosagital (imagen izquierda).

Figura 1: Cuantificación del prolapso en el plano medio-sagital. La línea de referencia se posiciona en el margen inferior de la sínfisis.De Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 2: Diferencia entre cisto-uretrocele (ángulo retrevesical abierto) y cistocele con ángulo retrovesical intacto. De : Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2006; 28: 629-634

Figura 3: Diferencia entre rectocele genuino (que corresponde a un defecto del tabique rectovaginal) y la hipermovilidad perineal (excesiva distensión del elevador /Tabique rectovaginal). De : Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2006; 28: 629-634

Figura 4: Histograma y curvas ROC para el diagnóstico de un cistocele “significativo” basado en los síntomas de prolapso.

Figura 5: Histograma y curvas ROC para el diagnóstico de un rectocele “significativo” basado en los síntomas de prolapso.

Figura 6: Un pesario de silicona visualizado en los 3 planos ortogonales. Existe sólo un eco especular ya que la mayor parte del ultrasonido es refractado, lo que produce una imagen que puede ser confundida con una estructura quística.

Video 1: Cistocele de II grado con marcado acodamiento de la uretra.

Video 2: Prolapso uterino de II grado luego de la reparación de un cistocele de III grado con el kit de malla comercial Perigee.