Sydney Pelvic Floor Health

Diagnóstico de prolapso

Avaliação do prolapso

O ultrassom translabial pode quantificar de forma objetiva o prolapso dos órgãos pélvicos. A margem inferior da sínfise púbica serve como uma conveniente (ainda que arbitrária) linha de referência para a quantificação da descida da bexiga, do útero, do fundo de saco de Douglas e da ampola retal durante a manobra de Valsalva.

A figura 1 mostra o prolapso dos três compartimentos, sendo o útero o mais baixo. Estes achados têm sido comparados com a avaliação clínica utilizando os critérios estabelecidos pela Sociedade Internacional de Continência (ICS), com uma boa correlação para o compartimento anterior e posterior (Dietz et al., 1999). A avaliação ultrassonográfica, conseguida durante uma manobra de Valsalva máxima, parece ter uma forte associação com os sintomas de prolapso (Blain et al., 2008).

Os dois tipos principais de cistocele (cistouretrocele e cistocele com ângulo uretrovesical posterior intacto) são facilmente diferenciados (veja figura 2 e vídeo 1). Existem diferenças importantes entre essas duas formas de cistocele, a primeira citada encontra-se associada com a incontinência urinária de esforço e com o levantador do ânus intacto, a última está associada com prolapso, disfunção de esvaziamento e trauma do levantador do ânus (Eisenberg et al., 2010).

O prolapso uterino é mais difícil de ser identificado, por causa da aparência isoecóica da cérvix uterina. Algumas vezes os cistos de Naboth facilitam a identificação, mas mesmo na ausência deles um prolapso de útero pode ser identificado (veja vídeo 2)

Embora possa haver uma baixa correlação entre a avaliação clínica e ultrassonográfica do compartimento posterior, devido provavelmente ao preenchimento variável do reto, é possível distinguir entre uma retocele “verdadeira” e uma falsa, por exemplo: Um defeito do septo retovaginal e uma hipermobilidade perineal sem defeito da fáscia (Figura 3).

Retoceles verdadeiras podem ser encontradas em mulheres nulíparas (Dietz et al., 2005), mas são mais comuns nas que já pariram. Em algumas mulheres elas surgem claramente no parto (Dietz and Steensma, 2006). Até hoje, as imagens mostram que os defeitos das fáscias se localizam sempre na mesma região, ou seja, muito perto da junção anorretal, sendo mais frequentemente transversais. Muitos defeitos são assintomáticos. A reparação rotineira do compartimento posterior resulta em redução ou distorção dos defeitos, sem que haja o fechamento efetivo.

Espera-se que a habilidade em diferenciar as diferentes formas de descida do compartimento posterior, permita melhorar o tratamento cirúrgico no futuro, não somente porque a enterocele (ver vídeo 3) pode ser facilmente diferenciada da retocele. Ocasionalmente, uma retocele clínica pode ser uma evidência de uma intussuscepção retal, uma anomalia muito mais complexa, que não é incomum entre as pacientes com prolapso e é fortemente associada com uma estrutura e função anormal do assoalho pélvico (Rodrigo et al., 2011). Mais recentemente, parece que os cirurgiões colorretais estão começando a usar a técnica para complementar ou substituir a defecografia. O ultrassom transperineal pode ser usado também para a avaliação do esfíncter anal – veja a página colorretal .

Desvantagens do método incluem imagem incompleta do colo vesical, do colo do útero e cúpula vaginal quando existe uma retocele grande, devido à pressão do transdutor. Ocasionalmente, prolapso da parede vaginal anterior aparente, pode ser devido à divertículo uretral ou um cisto paravaginal (ver Outras patologias)

As figuras 4 e 5 mostram histogramas e curvas ROC para cistocele e retocele, definindo os valores de corte para o diagnóstico ultrassonográfico de uma cistocele e retocele, tendo como base os sintomas que as pacientes, com prolapso de apenas um compartimento, apresentam. De acordo com esses dados, as cistoceles que alcançam mais de 10 mm abaixo da linha inferior da sínfise púbica terão a maior probabilidade de serem sintomáticas, e o mesmo ocorre para as retoceles que descem mais de 15 mm abaixo da linha de referência.

A figura 6 mostra a aparência de um pessário de silicone, em forma de argola, nos três planos ortogonais. Existem reflexão e refração total das ondas de ultrassom incidentes, devido à superfície lisa do pessário, o que resulta na ausência completa de ecos de dentro e por trás do pessário.

Vídeo 3: Uma reto-enterecole em uma paciente com prolapso de terceiro grau do compartimento posterior. A enterocele está à esquerda, a retocele está à direita no plano sagital mediano (imagem à esquerda).

Figura 1: Quantificação do prolapso no plano sagital mediano. A linha de referência é posicionada através da margem inferior da sínfise púbica. De Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 2: A distinção entre cistouretrocele (ângulo uretrovesical posterior aberto) e cistouretrocele com o ângulo uretrovesical posterior intacto. De Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2006; 28: 629-634

Figura 3: A distinção entre retocele verdadeira (p. Ex. Um defeito do septo retovaginal) e hipermobilidade perineal (excesso de distensibilidade do levantador do ânus/ septo retovaginal). De Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2006; 28: 629-634

Figura 4: Histograma e curvas ROC “significante” para o diagnóstico de cistocele tendo como base os sintomas de prolapso.

Figura 5: Histograma e curvas ROC “significante” para o diagnóstico de retocele tendo como base os sintomas de prolapso.

Figura 6: Imagem de um pessário de silicone, em forma de argola, nos três planos ortogonais. Só existe um eco especular, já que a maior parte do ultrassom é refratada, produzindo uma imagem que pode ser confundida com uma estrutura cística.

Vídeo 1: Cistocele de terceiro grau com a uretra bastante dobrada.

Vídeo 2: Prolapso uterino de segundo grau após reparo de uma cistocele de terceiro grau pela técnica Perigee.