Sydney Pelvic Floor Health

Diagnóstico básico 2D

Preparação

The most convenient transducer for translabial use is an abdominal/ obstetric curved array of a frequency of 3.5-7 MHz. The transducer surface is covered with gel and a nonpowdered glove, condom or clingwrap before placement on the perineum (see Figure 1). It may be necessary to part the labia for optimal image quality. The urethra anteriorly and the anal canal posteriorly define the midline, and the inferior margin of the symphysis pubis serves as a convenient bony point of reference. Usually scanning is performed in the supine (modified lithotomy) position and after bladder emptying, but sometimes it is necessary to examine the patient while standing in order to optimise prolapse development.

Figura 1: Preparação do transdutor curvo abdominal para seu uso transperineal, posicionado no plano sagital mediano. Imagens cortesia de Nelinda Pangilinan, Manila


Mobilidade do colo vesical

A posição do colo vesical e a sua mobilidade podem ser avaliadas com um alto grau de confiabilidade. O ponto de referência é a margem póstero-inferior da sínfise púbica, veja Figura 2. A imagem pode ser feita com a paciente deitada ou em pé, com a bexiga cheia ou vazia. A bexiga cheia é menos móvel e pode evitar o aparecimento do prolapso máximo dos orgãos pélvicos. Na posição de pé, a bexiga é situada mais abaixo no repouso, mas durante a manobra de valsalva desce a mesma distância independentemente se a mulher estiver em pé ou na posição supina. De qualquer forma, é essencial não exercer pressão exagerada sobre o períneo, para permitir a descida total dos orgãos pélvicos, situação que pode ser mais difícil para aquelas pacientes com prolapso severo, eversão vaginal ou procidência.

A mensuração da posição do colo vesical em relação à sínfise púbica é geralmente realizada em repouso e durante a manobra de Valsalva máxima. A diferença gera um valor numérico para a descida do colo vesical (DCV). Correlações intraclasse (ICC) para DCV estão entre 0,75 e 0,98, indicando excelente concordância entre os avaliadores.

Não existe uma definição de normalidade para a descida do colo vesical, embora pontos de corte de 15, 20 e 25 mm tenham sido propostos para definir hipermobilidade. Os valores médios em mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço são sempre em torno de 30 mm (dados próprios não publicados). O enchimento da bexiga (Dietz e Wilson, 1999), a posição da paciente (Dietz e Clarke, 2001) e a cateterização demonstraram influenciar nas medições. Em algumas pacientes pode ser bastante difícil, especialmnete em nulíparas, conseguir uma manobra de Valsalva efetiva, devido à coativação do levantador do ânus (Oerno et al., 2007), ver Figura 3. O autor obteve medições de DCV de 1,2 a 40,2 mm (média de 17,3 mm) em um grupo de 106 mulheres jovens, nuligestas, que não sofriam de incontinênia urinária de esforço (Dietz 2004).

A descida do colo vesical é, provavelmente, um preditor de sucesso cirúrgico para os slings suburetrais. Quanto menor a mobilidade, maior a dificuldade para atingir o grau de tensão indicado para evitar a obstrução excessiva, resultando em disfunção miccional, ou compressão insuficiente, levando a perda recorrente de urina ao esforço. No entanto, a qualidade da uretra (medida pela pressão máxima de fechamento da uretra) parece ser um preditor mais forte de sucesso cirúrgico.

A etiologia do aumento da descida do colo vesical é provávelmente multifatorial. Há a probabilidade de que exista um componente congênito (Dietz et al, 2005), e que o parto vaginal seja o fator ambiental mais importante. O trauma do músculo levantador do ânus está associado com o aumento da mobilidade do colo vesical (Dietz e Lanzarone, 2005); no entanto, as estruturas que prendem a uretra ao ramo púbico também podem ser lesadas pelo trauma. Dito isso, parece que a mobilidade uretral média é mais importante do que a mobilidade do colo vesical (Pirpiris et al., 2012), e parece que a gravidez, ao invés do parto é o que mais afeta o suporte da uretra média (Shek et ai., 2012). A Figura 4 mostra o movimento diferencial dos segmentos da uretra durante uma manobra de Valsalva, implicando na sustentação da uretra média pelos ligamentos pubouretrais.

Figura 2: Medição da descida do colo vesical, relativo à margem póstero-inferior da sínfise púbica.

Figura 3: Coativação do levantador do ânus durante a manobra de Valsalva. As imagens do meio ("primeira Valsalva ') mostram a contração do músculo levantador do ânus na primeira Valsalva, resultando em um diagnóstico falso-negativo para o prolapso. (De Oerno et al, Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 346-350)

Figura 4: Movimento diferencial dos segmentos da uretra, que mostra que a uretra média é a parte menos móvel do órgão.


Afunilamento

Em pacientes portadoras de incontinência urinária de esforço, mas também em mulheres assintomáticas, o afunilamento do meato uretral interno pode ser observado em Valsalva (ver vídeos 1 e 2) e, por vezes, mesmo em repouso. O afunilamento é freqüentemente associado com a perda urinária de esforço. Outros sinais indiretos de perda de urina na ultrossonagrafia podem ser vistos no modo B em tempo real, como a presença de ecos fracos nos tons de cinza ('transmissão') e o aparecimento de dois ecos lineares ('especular') definindo o lumén da uretra cheio de líquido. No entanto, o afunilamento também pode ser visto na incontinência urinária de urgência. Sua base anatômica não está clara. Foi observada uma associação entre a presença de grande afunilamento e a pressão baixa de fechamento da uretra.

A perda urinária durante a Valsalva também pode ser documentada através do ultrassom com Doppler colorido (Dietz et al., 1999), ver vídeo 1. Como regra geral, o ganho (gain) e a escala do Doppler devem ser ajustados de maneira tal, que seja possível detectar os sinais do fluido venoso. Ex. Ver os vasos sanguíneos na margem superior do púbis, evitando os aterfatos produzidos pelo movimento dos tecidos durante a manobra de Valsalva.

Vídeo 3: Contração do levantador do ânus resultando em um deslocamento cranioventral do colo vesical

Vídeo 1: Valsava, demonstrando a anatomia típica, equivalente à incontinência urinária de estresse sem complicação.

Vídeo 2: Doppler colorido mostrando a perda uretral de urina durante a manobra de Valsalva. A contração reflexa dos músculos perineais externos precede a perda de urina.


Contração do Levantador do Ânus

O ultrassom translabial pode quantificar a função muscular do assoalho pélvico por meio da observação de um deslocamento cranioventral do meato uretral interno ou uma redução do hiato do levantador do ânus no plano sagital mediano (ver vídeo 3). Essas medições estão associadas com a força de contração, quantificada pelo perineômetro e pela palpação vaginal (Dietz, Jarvis e Vancaillie, 2002). O estreitamento do hiato sem deslocamento cranioventral do colo vesical, implica que a paciente tem um aumento da pressão intra-abdominal durante a contração do levantador do ânus. Esse é um problema comum, especialmente em mulheres nulíparas (Oerno et al., 2007) e deve ser corrigido, ensinando a técnica adequada, por exemplo, através do biofeedback visual com o ultrassom (Figura 3). Ocasionalmente, a coativação do levantador do ânus não pode ser evitada, então a paciente deve ser examinada em pé.

É claro que, muitas vezes, queremos avaliar o efeito da contração muscular do assoalho pélvico (CMAP). A orientação comum seria pedir a paciente para contrair os músculos ao redor da vagina e ânus, puxando para cima e para dentro. Às vezes, uma referência à penetração durante a relação sexual também ajuda. Muitas vezes, as mulheres vão ativar simultaneamente os músculos abdominais, e o uso do biofeedback visual pode ser muito útil, com a paciente observando o efeito de sua CMAP no monitor.

Existem vários tipos de medidas que podem ser determinadas, com o ultrassom 2D, para avaliar a função dos músculos do assoalho pélvico. A Figura 5 mostra os parâmetros mais utilizados para esse fim: mudança na angulação do levantador do ânus, medido em relação ao eixo central da sínfise púbica, redução do hiato genital no plano sagital, e o deslocamento do colo vesical em relação à sínfise púbica. Todos parecem ser igualmente válidos e apresentam uma boa correlação com a escala de Oxford, que é a medida clínica mais comumente usada para avaliar a função do assoalho pélvico.

Figura 5: Três medições diferentes da função do assoalho pélvico. Mudança na angulação do levantador do ânus (A,B), redução do diâmetro do hiato genital (C,D) e o deslocamento do colo vesical (E,F).


O Fator Tempo

Existem muitos outros fatores de confusão durante uma manobra de Valsalva adequada. O mais importante é o tempo, que é a duração da manobra de Valsalva (Orejuela et al. 2011). Isso é geralmente ignorado, mas uma manobra de Valsalva deve durar pelo menos 5 segundos, a fim de alcançar a descida quase máxima do órgão, como mostrado na Figura 6.


O Fator Pressão

Pressão, por outro lado, ao ontrário do que se poderia supor, não é um grande problema (Mulder et al., 2012). A grande maioria das mulheres, mesmo as idosas, é capaz de gerar pressões superiores a 80 cm de H2O, isso significa que, fora o tempo de duração adequado, uma manobra de Valsalva não necessita de grande padronização (ver Figura 7).

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Figura 7: Percentual da descida máxima do colo vesical alcançado em diferentes pressões, mostrando que 80% do máximo são alcançados a uma pressão menor que 60 cm de H2O (De Mulder et al., ANZJOG, DOI: 10.1111/j.1479-828X. 2012.01446.x)

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Figura 6: Percentual máximo de descida do orgão durante uma manobra de Valsalva (aproximadamente um volume registrado por segundo) (De Orejuela et al., Int Urogynecol J 2011; DOI 10.1007/s00192-0111-1533-x)


Imagem 2D do músculo levantador do ânus

A imagem do músculo levantador do ânus pode ser, de fato, conseguida através do ultrassom 2D, utilizando uma abordagem parassagital oblíqua (Dietz e Shek, 2008). Essa técnica é menos reprodutível que a imagem no plano axial, devido à ausência de um ponto de referêcia fácil, mas pode ser útil, caso a imagem com tecnologia 3D não seja disponível. O vídeo 3 mostra a aparência do plano parassagital e demonstra o efeito de uma contração dos músculos do assoalho pélvico.

Vídeo 4: O levantador do ânus visualizado numa orientação oblíqua parassagital. Esse é um músculo normal com excelente função contrátil.