Sydney Pelvic Floor Health

Diagnóstico básico 2D

Preparación

El transductor mas apropiado para el ultrasonido del piso pélvico es uno curvo con frecuencias de 3,5 a 7 MHz utilizado para ecografía abdominal y obstétrica. La superficie del transductor se debe cubrir con abundante gel y un guante libre de talco, condón o film plástico antes de posicionarlo sobre el periné de la paciente. (figura 1). Puede ser necesario separar los labios menores para obtener una calidad de imagen óptima. La uretra hacia anterior y el canal anal hacia posterior definen la línea media. El margen inferior de la sínfisis del pubis sirve de manera conveniente como estructura ósea de referencia. Habitualmente el examen se realiza con la paciente en posición supina (litotomía modificada) luego de que haya vaciado su vejiga. Sin embargo, en algunas ocasiones puede ser necesario examinar a la paciente estando de pie, de manera tal que el prolapso pueda ser observado en su mayor extensión.  

Figura 1: Preparación del transductor abdominal curvo para su uso transperineal, posicionado en el plano medio-sagital. Imágenes cortesía de Nelinda Pangilinan, Manila.

Movilidad del cuello vesical

La posición y movilidad del cuello vesical puede ser evaluado de manera muy confiable. El punto de referencia es el margen póstero-inferior de la sínfisis del pubis(figura 2). Las imágenes se pueden obtener en posición supina o de pie, con la vejiga llena o vacía. Cuando la vejiga esta llena es menos móvil y pudiera evitar el desarrollo completo del prolapso. Al estar la mujer de pie, la vejiga se encuentra situada un poco más abajo estando en reposo, pero al realizar una maniobra de valsalva ésta desciende tanto como cuando la paciente se encuentra en posición supina. En cualquiera de los casos, es esencial no ejercer demasiada presión sobre el periné para permitir el total desarrollo del descenso de los órganos pélvicos, situación que puede tener un mayor grado de dificultad en aquellas pacientes con prolapso severo, eversión vaginal o procidencias.  

La medida de la posición del cuello vesical en relación a la sínfisis del pubis se realiza generalmente con la paciente en reposo y a continuación en valsalva máximo. La simple diferencia entre estas mediciones permite obtener un valor numérico del descenso del cuello vesical (DCV). El coeficiente de correlación intraclase (ICC) para el DCV se encuentra entre 0,75 y 0,98, lo que indica un excelente acuerdo entre observadores.  

No existe definición de normalidad para el descenso del cuello vesical, sin embargo cortes en 15, 20 y 25 mm han sido propuestos para la definición de hipermovilidad uretral. Los valores promedio para mujeres que presentan incontinencia de orina de esfuerzo se encuentran consistentemente alrededor de 30 mm (Datos propios no publicados). El llene vesical (Dietz y Wilson, 1999), la posición de la paciente (Dietz y Clarke, 2001) y la cateterización han demostrado influir en estas mediciones. En algunas pacientes obtener una maniobra de valsalva efectiva puede ser bastante difícil, especialmente en nulíparas, debido a la co-activación del elevador del ano (Oerno et al, 2007) figura 3. El autor ha obtenido medidas del DCV entre 1,2 y 40,2 mm (17,3 mm en promedio) en un grupo de 106 mujeres jóvenes entre 18 -23 que no presentaban incontinencia de esfuerzo (Dietz 2004).  

Probablemente el grado de descenso del cuello vesical sea un buen predictor del éxito quirúrgico de un sling suburetral. Mientras menos movilidad tenga la uretra, más difícil será conseguir la tensión indicada para evitar una obstrucción excesiva, resultando en una disfunción del vaciamiento vesical, o una insuficiente compresión de la uretra, favoreciendo la recurrencia de la incontinencia de orina de esfuerzo. Sin embargo, la calidad de la uretra (medido a través de la presión de cierre uretral) pareciera ser un predictor mas certero del éxito quirúrgico.  

La etiología del descenso anormal del cuello vesical es probablemente multifactorial. Es muy posible que exista un componente genético involucrado (Dietz et al ,2005) y que el parto vaginal sea el factor ambiental mas importante en su génesis. El trauma del músculo elevador del ano está asociado con una marcada movilidad del cuello vesical (Dietz y Lanzarone, 2005), sin embargo, las estructura que mantienen la uretra adosada al pubis también se pueden ver afectadas por el trauma. Habiendo dicho esto, pareciera ser que la movilidad de la uretra media resulta más importante que el desplazamiento del cuello vesical (Pirpiris et al, 2012) y al parecer el embarazo en sí, mas que el propio parto, ejerce el mayor efecto en su suporte (Shek et al 2012). La figura 4 muestra el movimiento diferencial de los segmentos de la uretra durante una maniobra de valsalva, lo que traduce el soporte de la uretra por parte de los ligamentos pubouretrales.

Funneling (embudo)

En pacientes con incontinencia de esfuerzo, pero también en mujeres asintomáticas, es posible observar funneling de la uretra en valsalva (videos 1 y 2) y en ocasiones incluso estando en reposo. El funneling es asociado frecuentemente con escapes urinarios con el esfuerzo. Otros signos indirectos de la pérdida de orina en la ecografía en modo B en tiempo real son la presencia ecos débiles en la escala de grises (“streaming”) y la apariencia de dos ecos lineales (“especular”) definiendo el lumen de la uretra llena de fluido. La presencia de funneling también ha sido observado en pacientes con urge-incontinencia, aunque su base anatómica no esta clara. Un funneling marcado ha sido asociado con una baja presión de cierre uretral.  

La pérdida de orina durante una valsalva también puede ser documentado con el uso de Doppler color (Dietz et al 1999) ver video 1. Como regla general, la ganancia y escala del Doppler debe ser ajustada de manera tal que permita detectar las señales del flujo venoso, ej. ver los vasos sanguíneos en el margen posterior del pubis, evitando los artefactos producidos por el desplazamiento de los tejidos durante la maniobra de valsalva.  

Contracción del elevador

El ultrasonido translabial puede cuantificar la función de la musculatura del piso pélvico a través de la observación del desplazamiento cranio-ventral del meato interno de la uretra o por medio de la reducción del hiato del elevador en el plano medio-sagital (video 2). Estas mediciones se encuentran correlacionadas con la fuerza contráctil del músculo, tal como lo cuantifica la perineometría y la palpación digital (Dietz, Jarvis y Vancaillie, 2002). La reducción del hiato sin el desplazamiento cranio-ventral del cuello vesical indica que la paciente ha aumentado su presión intra-abdominal al mismo tiempo que contraía el elevador del ano. Este es un problema muy común, especialmente en mujeres nulíparas (Oerno et al, 2007), pero puede ser corregido enseñándole a la paciente la técnica adecuada, por ejemplo con biofeedback visual (figura 3). Ocasionalmente, la co-activación del elevador no es posible de evitar y la paciente debe ser examina estando de pie.  

También vamos a examinar el efecto de la contracción de la musculatura del piso pélvico (CMPP). La instrucción que le daremos a la paciente será que contraiga los músculos alrededor de su vagina y ano, de manera que levante y desplace hacia dentro el piso pélvico. Algunas veces hacer referencia al acto sexual ayuda en la explicación. Frecuentemente las mujeres activan de forma simultánea la musculatura abdominal, siendo en estos casos muy útil el uso del biofeedback visual con la paciente observando directamente el efecto de su CMPP en el monitor del ecógrafo.  

Existen varios tipos de mediciones que se pueden determinar con el ultrasonido 2D para evaluar la función de la musculatura del piso pélvico. La figura 5 muestra los parámetros más frecuentemente usados para este fin: Cambio en el ángulo del plató del elevador del ano relativo al eje central de la sínfisis del pubis, la reducción de diámetro del hiato genital en el plano sagital y el desplazamiento del cuello vesical relativo a la sínfisis del pubis. Todos parecieran ser similarmente válidos y se correlacionan bien con la escala de Oxford, que corresponde al parámetro clínico mas frecuentemente utilizado para evaluar la función del piso pélvico.

El Factor Tiempo

Existen diversos factores de confusión durante una maniobra de valsalva. El más importante de ellos es la duración de la maniobra en sí (Orejuela et al.), lo cual generalmente es obviado. La maniobra de valsalva debe durar al menos 5 segundos de manera tal que se logre evidenciar el máximo descenso de los órganos pélvicos, tal como se ilustra en la figura 6.  

El Factor Presión

Por otro lado la presión, contrario a lo que uno pudiese asumir, es mucho menos importante (Mulder et al, 2012). La gran mayoría de las mujeres, incluso aquellas de edad avanzada, pueden generar presiones sobre 80 cm H2O. Esto implica que, aparte del tiempo, la maniobra de valsalva no requiere de mayor estandarización (ver figura 7).  

Imagenología 2D del músculo elevador del ano El músculo elevador del ano puede ser en efecto visualizado por medio del ultrasonido 2D al utilizar una aproximación oblicua para-sagital (Dietz y Shek, 2008). Esta técnica es menos reproducible que su visión en el plano axial, debido a la ausencia de un sencillo punto de referencia, pero es una alternativa útil en la ausencia de tecnología 3D. El video 3 muestra la apariencia del músculo en el plano para-sagital y el efecto de una contracción del piso pélvico. 

Figura 2: Medición del descenso del cuello vesical, relativo al margen postero-inferior de la sínfisis del pubis.

Figura 3: Co-activación del elevador del ano durante una maniobra de valsalva. La imagen del medio (“first valsalva”) muestra la contracción de elevador en el primer valsalva, resultando en un falso-negativo en la evaluación del prolapso. ( sacado de Oerno et Al, Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 346-35)

Figura 4: Movimiento diferencial de los seg-mentos de la uretra. Se evidencia que la uretra media es la sección menos móvil de este órgano.

Video 1 : Valsalva, demostrando el equiva-lente típico anatómico de la incontinencia de esfuerzo no complicada.

Video2: Doppler color que muestra la pérdida de orina durante una valsalva. El reflejo de contracción de los músculos externos del periné antecede al escape urinario.

Video 3: Contracción del elevador del ano resultando en un desplazamiento cranio-ventral del cuello vesical.

Figura 5: Tres diferentes mediciones de la función del piso pélvico. Cambio del plató del elevador (A,B), reducción del diámetro del hiato genital (C,D) y el desplazamiento del cuello vesical (E,F).

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Figura 7: Porcentaje del descenso máximo del cuello vesical alcanzado a diferentes presiones, evidenciando que el 80% del máximo posible es alcanzado a una presión promedio menor de 60 cm de H2O (sacado de Mulder et al., ANZJOG, DOI: 10.1111/j.1479-828X. 2012.01446.x)

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Figura 6: Porcentaje del descenso máximo de los órganos alcanzado durante la dura-ción de una maniobra de Valsalva (aproxi-madamente un volumen registrado por se-gundo) (sacado de Orejuela et al., Int Urogynecol J 2011; DOI 10.1007/s00192-0111-1533-x

El elevador del ano visualizado en una orientación oblicua para-sagital. Esta es la apariencia normal del músculo con una excelente función contráctil.