Sydney Pelvic Floor Health

Der Anal- Sphinkter

Sphinktertrauma

Im allegemeinen wird der Analkanal und -sphinkter mittels endoanalem Ultraschall dargestellt, und solche Geraete sind meist nur in proktologischen Abteilungen zu finden. Daher haben Gynaekologen schon seit laengerem versucht, den Sphinkter von exoanal, d.h., mittels translabialem oder perinealem Ultraschall darzustellen (Peschers et al., 1997). Dies bedeutet nicht nur weniger Belastung fuer die Patientin und die Vermeidung zusaetzlicher Geraetekosten, sondern es hat auch prinzipielle Vorteile fuer die Bildgebung, da man den Sphinker auch funktionell und ohne Verformung durch eine Endorektalsonde beobachten kann.

Der Externe Sphinkter (EAS) ist generell waehrend einer Kontraktion besser darstellbar, und der Interne Sphinkter (IAS) ist in der Mittsagittalebene leicht auf ganzer Laenge sichtbar. Bisher erschienen die so erreichten Aufloesungen deutlich niedriger als bei der endoanalen Darstelliung, doch dies ist nun mit der Verwendung moderner tomographischer Methoden irrelevant geworden. Diese Methoden koennen die endoanale Ephinkterdiagnostik komplett ersetzen (Oom et al., 2012), da die Aufloesung ganz zweifellos zur Erkennung der typischen Muster eines Sphinktertraumas ausreicht. Dies gilt sowohl fuer EAS als auch fuer IAS- Trauma.

Abbildung 1 zeigt eine Darstellung der Schallkopfplazierung und der daraus resoultierenden Koronarebene. Abbildung 2  demonstriert einen Normalbefund von EAS und IAS in den drei orthogonalen Ebenen. Der EAS erscheint als hyperechogener Ring, der IAS ist hypo- bis anechogen, und die Mucosa des Analkanals erscheint irregulaer bis sternfoermig. Die Gesamtlaenge des Analkanals variiert stark, von etwa 2 bis etwa 4 cm, wobei der EAS ungefaehr die Haelfte des Analkanals einnimmt und den IAS distal ueberlappt. Der IAS ueberlappt seinerseits proximal die rektale Muscularis, die ebenso hypoechogen erscheint und manchmal nicht eindeutig vom IAS zu differenzieren ist. Waehrend einer Beckenbodenkontraktion verengt sich der EAS/ IAS leicht, und der Analkanal wird nach ventral und proximal verlagert.

Abbildung 3 ist ein Normalbefund im tomographischen Schnittbild. Die erste Schnittebene wird kranial des EAS plaziert, die letzte unterhalb des IAS, mit 6 Schnittebenen fuer die Beurteilung von EAS und IAS. Abbildung 4 demonstriert einen drittgradigen Dammriss nach suboptimaler primaerer Rekonstruktion. Es zeigen sich Defekte sowohl des IAS als auch des EAS.

Abbildung 2ff demonstrieren, dass sowohl EAS als auch IAS in routinemaessig registrierten Beckenboden-Volumendatensaetzen erkennbar sind. Man sollte nur darauf achten, dass waehrend einer Beckenbodenkon-traktion der gesamte EAS ins Blickfeld rueckt. Es ist dann keinerlei zusaetzlicher Aufwand noetig- die Sphinkterdiagnostik wird ein Routinebestandteil des Beckenboden- Ultraschalls, wie wir ihn fuer Patientinnen mit Harninkontinenz und Prolaps durchfuehren. Allerdings sind solche Volumendatensaetze so optimiert, dass die beste raeumliche Aufloesung in der Hauptebene des Schallkops zu erwarten ist, d.h., im Normalfall in der Mittsagittalebene. Die Darstellung von EAS und IAS in der Koronarebene kann daher verbessert werden, indem man den Schallkopf um 90 Grad rotiert (Abbildung 1).

Wir definieren einen ‘Restdefekt’ des Sphinkters nach primaerer Rekonstruktion als eine Diskontinuitaet des EAS von mindestens 30 Grad, die sich in mindestens 4 von 6 Schnitten nachweisen laesst (Abb. 4). Solche Befunde sind bei Frauen, die vaginal entbunden haben, recht haeufig und klar mit Analinkontinenz assoziiert (Tabelle 1). Manche dieser Defekte sind wohl nicht auf Fehldiagnosen und suboptimale Versorgung zurueckzufuehren, sondern stellen tatsaechlich ‘okkultes’ Trauma dar. Allerdings habe wir auch ausgedehnte Defekte bei Frauen gefunden, die eine Standard- Episiotomieversorgung oder einen zweitgradigen Dammriss dokumentiert hatten, was auf eine Fehldiagnose im Kreissaaal schliessen laesst. Es bleibt allerdings offen, inwieweit solche okkulten oder unterdiagnostizierten Defekte klinisch eine Rolle spielen.

Eine direkte klinische Anwendung der sonographischen Sphinkterdiagnostik liegt offensichtlich in der Qualitaetskontrolle nach der Versorgung von schweren Dammrissen. Der sonographische Befund bei solchen Patientinnen variiert enorm (siehe Abbildung 4), wobei diese Variationen weitgehend von der Ausdehnung des urspruenglichen Traumas abhaengen. Nach einer kompletten Ruptur des EAS sind normale anatomische Verhaeltnisse sehr unwahrscheinlich, auch nach optimaler Versorgung. Abbildung 5 zeigt einem im Kreissaal uebersehenen 3B Residualdefekt.

Es besteht eine statistische Assoziation zwischen sonographischem Befund und Anal- Inkontinenz 2-3 Monate postpartum (Shek et al., 2012), wie in Tabelle 2 dargestellt. Es scheint daher sinnvoll, den Beckenboden- Ultraschall in der Nachsorge von Patientinnen nach traumatischer Entbindung einzusetzten- nicht nur, um fruehzeitige Intervention zu ermoeglichen, sondern auch zur Qualitaetskontrolle und zur Verbesserung der primaeren Versorgung im Kreissaal. Die endoanale Sphinkterdiagnostik ist hierfuer schlicht ueberfluessig geworden und kann durch exoanale Sonographie ersetzt werden, welche bei niedrigeren Kosten und geringerer Belastung fuer die Patientin gleichwertige Ergebnisse liefert (Oom et al., 2012), mithilfe von Geraeten, die inzwischen fast universal in geburtshilflichen Abteilungen vorhanden sind. Auch bei rektovaginalen Fisteln (Abb. 6) und bei Analinkontinenz nach chirurgischen Eingriffen (Abb. 7) kann diese Methode von Nutzen sein. Fuer einen Ueberblick verweise ich auf "Dietz HP. Exo-anal imaging of the anal sphincters: A pictorial introduction. J Ultrasound Med 2017; DOI 10. 1002/ jum. 14246"

Abbildung 7: IAS- Defekt nach Haemorrhoidektomie im linken unteren Quadranten. Derartig ausgedehnte Defekte sind oft symptomatisch.  

Abbildung 1: Schematische Illustration der Sphinkterdarstellung in der Koronarebene. 

Abbildung. 2: Normalbefund im Ttranslabial- Bild des Analsphinkters in der Koronar- or Transversal- Ebene (oben links), der Midsagittalebene (oben rechts) und der Axial- Ebene (unten links). 

The Anal Sphincter fig 3.jpg

Abbildung 3: Normalbefund in der tomographischen Darstellung. Die mittsagittale Referenzebene ist oben links im Bild, die zwei Pfeile zeigen links die kraniale Begrenzung des EAS, und rechts die kaudale Begrenzung des IAS. 

Abbildung 4: Suboptimale Rekonstruktion eines drittgradigen Dammrisses (3C). Die Pfeile zeigen Defekte in EAS und IAS. 

Tabelle 1: Logistic regression modelling der Faekalinkontinenz  mit EAS- und IAS- Trauma (n=501).

Tabelle 2: Restdefekte von EAS und Levator- Avulsion und Analinkontinenz  2-3 Monate nach Erstversorgung eines 3.-4. gradigen Dammrisses  (n=140).

Abbildung 5: Antenataler Normalbefund (A) und klinisch unerkannter 3B Residualdefekt nach Normalentbindung mit angeblich erstgradigem Dammriss.

Abbildung 6: Rektovaginale Fistel (Pfeil) bei Patientin nach DR IV. Es sind sowohl EAS- als auch IAS- Residualdefekte darstellbar.