Sydney Pelvic Floor Health

Defecação obstruída

Achados anorretais

Está fora de questão um ginecologista ter a pretensão de invadir o campo dos colegas gastroenterologistas ou proctologistas! Dito isso, acho que o ultrassom do assoalho pélvico pode contribuir substancialmente para a investigação de distúrbios anorretais, especialmente a evacuação obstruída (isto é, a incapacidade de esvaziar completamente, e/ou de evacuar frequentemente sem esforço). Diversos estudos recentes têm mostrado que o ultrassom pode muito bem substituir de forma adequada a proctografia na avaliação inicial de distúrbios da defecação.

Retocele

A distinção entre rectocele verdadeira, hipermobilidade perineal e enterocele já foi discutida na página Prolapso. A profundidade de uma rectocele é facilmente medida durante a manobra de Valsalva (ver Figura 1), e apesar de esperarmos que essa manobra tenha pouca semelhança com a defecação normal, os achados quanto à profundidade da rectocele parecem ser semelhantes aos encontrados na proctografia durante a evacuação. A profundidade máxima de uma rectocele pode ser alcançada bem antes da descida máxima do bolo fecal distender a rectocele. Fezes duras podem de fato reduzir a profundidade do defeito distendendo-o. Ocasionalmente, este efeito será tão acentuado que poderá obliterar a marcação da margem distal da descontinuidade do defeito. Por outro lado, prolapso em outros compartimentos podem proteger ou cobrir o local do defeito da membrana fibrosa, isto é, evitar as consequências negativas da diferença de pressão entre a pressão intra-abdominal e a atmosférica. Em teoria, não haverá diferença de pressão entre a ampola retal e a vagina se essa parte da vagina for coberta pela bexiga (à pressão intraperitoneal) ou útero (um corpo não distensível, sólido). Por isso, não é raro encontrar rectocele verdadeira, na sala de cirurgia, em mulheres com grande prolapso e sem evidência de retocele verdadeira por imagem.

Raramente se pode encontrar uma retocele posterior (ver Figura 2), seu significado clínico é duvidoso. Vídeo 2 mostra um volume rotacional de uma retocele de segundo grau, medindo cerca de 2 cm de profundidade. O volume demonstra muito bem as relações espaciais. Praticamente todas as retoceles parecem simétricas ou quase simétricas, sugerindo defeitos transversais do septo reto-vaginal como a etiologia subjacente. A Figura 3 mostra uma retocele típica de grau três, nos três planos ortogonais e em um volume renderizado, mostrando as relações espaciais.

Defeitos do septo reto-vaginal são encontrados em jovens mulheres nulíparas (Dietz et al., 2005), mas, por vezes, surgem (ou aumentam) no parto (Dietz et al., 2006). No entanto, outros fatores etiológicos tendem a mascarar o efeito do parto vaginal em pacientes mais velhas. Ao dissecar o septo reto-vaginal na sala de cirurgia (ver Figura 4), tem que se tomar muito cuidado ao separá-lo da musculatura vaginal. É fácil ir profundo demais e perder o septo totalmente. Por isso que alguns eminentes colegas negam completamente a existência dessa estrutura. Hidrodissecção ajuda a evitar esse erro. Se o septo pode ser ancorado com sucesso no topo da abóbada e nos ligamentos sacro-uterinos, a anatomia normal pode ser completamente reconstituída (ver Figura 5).

Diferente do que acontece no prolapso do compartimento anterior e central, não existe forte associação entre o estado do músculo levantador do ânus e a retocele (Dietz e Simpson, 2008).

A distinção entre retocele verdadeira e hipermobilidade perineal é ilustrada na Figura 6. Enquanto há formação de um divertículo da ampola retal na retocele verdadeira, com um maior ou menor grau de mobilidade retal, isso não acontece no caso da hipermobilidade. Não há divertículo ou bolso, e, consequentemente, uma menor probabilidade de sintomas de evacuação obstruída (Dietz e Korda, 2005).

Um outro achado que pode ser confundido com uma retocele clínica é a enterocele, quer em combinação com uma retocele verdadeira (Vídeo 3) ou de forma isolada (Vídeo 4). Não está claro o que causa a diferença entre essas três condições. A localização da bolsa de Douglas, e a porção cranial do septo retovaginal devem estar relacionadas.

Intussuscepção retal / prolapso retal

Intussuscepção retal ou prolapso retal oculto é ocasionalmente demonstrado em mulheres sem sintomas de disfunção evacuatória, quando submetidas ao exame funcional do assoalho pélvico, através da ultrassonografia. Tais achados, no entanto, são muito mais comuns em mulheres com sintomas de evacuação obstruída. O método também é capaz de demonstrar prolapso retal clinicamente aparente. Normalmente, o canal anal é tubular, com pouca diferença entre os diâmetros luminais ao longo da maioria do seu comprimento (ver exemplo em repouso na figura 1). Em casos menos acentuados de intussuscepção retal ou prolapso "oculto", a parede retal e intestino delgado entram no canal anal proximal, forçando sua abertura e produzindo uma distensão em forma de seta durante a manobra de Valsalva (ver Figura 6 e Vídeo 5), com o canal anal assumindo a forma de taça de Martini. Esta aparência é patognomônica e muito semelhante às imagens obtidas na proctografia durante a evacuação.

Intussuscepção retal/ prolapso parece representar uma enterocele que desce para dentro ou através do canal anal, ao invés de ir para dentro da vagina, e o abaulamento e a avulsão do levantador do ânus são fortes fatores de risco (Rodrigo et al., 2011). Isso explica os casos de prolapso retal após correção bem sucedida de prolapso vaginal: como a descida da enterocele para a vagina é barrada, o canal anal pode se tornar o ponto de menor resistência.

Se houver prolapso retal evidente, a enterocele será vista “fluir” através do canal anal, invertendo a mucosa retal, até que o prolapso saia através do esfíncter anal externo (ver vídeo 6). A profundidade máxima da intussuscepção pode ser medida ligando a região mais proximal do esfíncter anal interno e medindo até o ápice da intussuscepção.

Além da retocele e intussuscepção retal ou prolapso, o ultrassom do assoalho pélvico pode identificar outras causas menos comuns de evacuação obstruída. Parece que um útero com mobilidade anormal em anteversão pode colidir com a ampola retal e praticamente 'plugar' ela em Valsalva, uma situação que é chamada de 'colpocele' por radiologistas (ver Figura 7). Isso pode causar a sensação de esvaziamento incompleto e fazer com que a paciente faça mais força para defecar, o que só piora o quadro, semelhante à situação em intussuscepção retal.

Não pode haver nenhum outro achado que mais ilustre graficamente o quanto ainda temos que aprender, sobre a função do assoalho pélvico, e quanto o ultrassom do assoalho pélvico pode nos ensinar e as nossas pacientes. Uma vez que a situação é demostrada em imagens à paciente, as tentativas de modificar o comportamento poderão ficar mais propensas ao sucesso.

Claramente, muito trabalho tem que ser feito para definir o papel do novo método para a avaliação de mulheres com evacuação obstruída, em particular em comparação com a proctografia durante a evacuação. Existem alguns estudos que mostraram variação na concordância entre a proctografia durante a evacuação (PE) e o ultrassom do assoalho pélvico (ver Figura 6), e parece que, uma vez que a retocele ou a intussuscepção retal/ prolapso são diagnosticados com o ultrassom, a confirmação por PE é provavelmente desnecessária (Perniola et al. 2007). Figuras 8 e 9 mostram comparações dos achados da PE e do ultrassom em uma mesma paciente, respectivamente.  

Vídeo 5: Intussuscepção retal em paciente com retocele e enterocele de segundo grau e abaulamento acentuado.

Vídeo 6: Prolapso retal. A massa de iso para hiperecóica entrando no canal anal representa o intestino delgado.

Figura 1: Quantificação da retocele. O contorno interno do canal do ânus fornece a linha de referência para a medição da profundidade. De: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 2: Retocele posterior em Valsalva. De: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 3: Ultrassom 3D de uma retocele verdadeira de terceiro grau, preenchendo quase todo o hiato.

Figura 4: Dissecação do septo retovaginal (realizada por meio de fórceps), com um defeito visível acima do septo.

Figura 5: Achados ultrassonográficos 2D em manobra de Valsalva máxima antes (à esquer-da) e depois (direita) da lesão- reparação especificada de retocele.

Figura 6: Achados típicos de intussuscepção retal durante manobra de Valsalva máxima, enterocele entrando no canal anal gerando uma forma típica em seta.

Figura 7: Prolapso uterino de primeiro grau comprimindo a junção anorretal em Valsalva, em uma paciente com sintomas de evacuação obstruída.

Figura 8: Retocele numa proctografia durante evacuação (girada para facilitar a comparação) e numa imagem de ultrassom de uma paciente com sintomas de evacuação obstruída.

Figure 9: Intussuscepção retal (impulsionado pelo cólon sigmóide) numa proctografia durante evacuação e numa imagem de ultrassom, em uma paciente com sintomas de evacuação obstruída.

Vídeo 1: Retocele delineada pelo fluido intrarretal durante o teste urodinâmico, usando um cateter cheio de líquido. A área hiperecogênica descendo dentro da retocele é o bolo fecal.

Vídeo 2: Retocele de segundo grau vista num volume rotacional do levantador do ânus.

Vídeo 3: Retocele e enterocele em paciente com abaulamento acentuado.

Vídeo 4: Enterocele isolada. A ampola retal no canto direito da imagem permanece completamente imóvel