Sydney Pelvic Floor Health

Defecación obstruida

Hallazgos Ano-rectales

Lejos estamos de pensar que un ginecólogo pueda invadir el terreno de nuestros colegas gastroenterólogos o coloproctólogos. Habiendo dicho esto, pienso que el ultrasonido del piso pélvico puede contribuir de manera importante en la investigación de los desórdenes ano-rectales, en especial de la defecación obstruida (que es la inhabilidad de vaciar completamente, y/o de defecar sin la necesidad de pujar). Varios recientes estudios han mostrado que el ultrasonido puede ser un reemplazante apropiado para la defecografía en la investigación de la disfunción de la defecación.

Rectocele

La distinción entre un rectocele verdadero, hipermovilidad perineal y el enterocele han sido discutidos en la página del Prolapso. La profundidad del rectocele es fácil de medir en Valsalva (ver figura 1), y aunque esta maniobra (es de esperar) se parece poco a la defecación normal, los hallazgos parecieran ser similares a la profundidad del rectocele medido con la defecografía. La profundidad máxima puede ser alcanzada antes de que el bolo de deposiciones distienda el rectocele. En efecto, las deposiciones duras pueden reducir la profundidad del defecto al distenderlo. Ocasionalmente este efecto será tan marcado como para obliterar la discontinuidad que marca el margen distal del defecto. Por otro lado, el prolapso de otro compartimento puede proteger o cubrir el lugar del defecto fascial, es decir, evitar las consecuencias negativas de una presión diferencial entre las presiones intraabdominales y atmosféricas. En esencia, no existirá presión diferencial entre la ampolla rectal y la vagina si esa parte de la mucosa vaginal se encuentra cubierta por la vejiga (a la presión intraabdominal) o el útero (un órgano sólido no distensible). De esta forma, no es infrecuente identificar un rectocele verdadero en el pabellón operatorio en mujeres con un gran prolapso, en quienes éste no fuera evidenciado previamente en las imágenes.

Es raro encontrar un rectocele posterior (ver figura 2) y el significado clínico de éste es dudoso. El video 2 muestra un volumen rotacional de un rectocele de 2º grado, que mide cerca de 2 cm de profundidad. El volumen muestra claramente sus relaciones espaciales. Virtualmente, todos los rectoceles perecieran ser simétricos o cercanos a serlo, sugiriendo defectos transversales del tabique rectovaginal como el agente etiológico responsable. La figura 3 muestra un típico rectocele de tercer grado en los tres planos ortogonales y en un volumen renderizado, ilustrando sus relaciones espaciales.

Defectos del tabique rectovaginal pueden ser encontrados en mujeres jóvenes nulíparas (Dietz et al., 2005), pero algunas veces estos pueden aparecer o aumentar su tamaño luego del parto (Dietz et al., 2006). Sin embargo, otros factores etiológicos tienden a enmascarar el efecto del parto vaginal en pacientes mayores. Durante la disección del tabique rectovaginal en el pabellón quirúrgico (ver figura 4), uno debe ser cuidadoso en disecarlo prolijamente de la mucosa vaginal. Es fácil disecar muy profundo y perder el tabique por completo - es por esta razón que algunos prestigiosos colegas niegan completamente la existencia de esta estructura. La hidrodisección ayuda a evitar este problema. Si el tabique es exitosamente anclado en la cúpula vaginal y los ligamentos útero-sacros, la anatomía normal puede ser completamente reconstituida (ver figura 5).

A diferencia del prolapso del compartimento anterior y central, no existe una fuerte asociación entre el rectocele y el estado del elevador del ano (Dietz y Simpson, 2008).

La distinción entre rectocele verdadero y la hipermovilidad perineal se ilustra en la figura 6. Mientras en el rectocele verdadero se produce la formación de un divertículo de la ampolla rectal, con un mayor o menor grado de movilidad rectal, éste no es el caso en la hipermovilidad perineal. En ésta última no existe un divertículo o bolsillo, y en consecuencia tiene existe menos riesgo de presentar síntomas de defecación obstruida (Dietz y Korda, 2005).

Otra entidad que puede estar enmascarada como un rectocele clínico es el enterocele, ya sea combinado con un rectocele verdadero (video 3) o en forma aislada (video 4). No queda claro qué es lo que origina la diferencia entre estas tres condiciones. La localización del fondo de saco de Douglas, y el límite craneal del tabique rectovaginal parecieran jugar un rol.

Prolapso / Intususcepción rectal

En el ultrasonido funcional del piso pélvico, la intususcepción rectal o el prolapso rectal oculto es ocasionalmente demostrado en mujeres sin síntomas de disfunción defecatoria. Sin embargo, estos hallazgos son mucho más comunes en mujeres con síntomas de defecación obstruida. Este método además es capaz de demostrar prolapsos rectales aparentes clínicamente. Normalmente, el canal anal es una estructura tubular, con pequeñas diferencias en el diámetro del lumen a la largo de su extensión (ver ejemplo de la figura 1 en reposo). En casos de intususcepción o prolapsos “ocultos” menos marcados, la pared del recto y el intestino delgado entran en el canal anal proximal, forzándolo a abrirse, con lo que produce la distensión del mismo en forma de flecha (ver figura 6 y video 5), con la cual el canal anal toma la forma de una copa de martini. Esta apariencia es patognomónica y muy similar a las imágenes obtenidas en la defecografía.

La intususcepción y el prolapso rectal parecieran representar un enterocele que desciende a través del canal anal, en vez de la vagina, y tanto la avulsión como el balonamiento del elevador son poderosos factores de riesgo (Rodrigo et al., 2011). Esto explica los caso de prolapso rectal luego de una reparación vaginal exitosa de un prolapso: dado que el enterocele en la vagina ha sido tratado, el canal anal se transforma en el punto de menor resistencia.

Si es que existe un prolapso rectal encubierto, el enterocele será visto fluyendo a través del canal anal, invirtiendo la mucosa rectal, hasta que el prolapso salga a través del esfínter anal externo (ver video 6). La profundidad máxima de una intususcepción puede ser medida desde la porción más proximal del esfínter anal interno hasta la punta de la intususcepción.

Aparte del rectocele y del prolapso o intususcepción rectal, el ultrasonido del piso pélvico puede ayudar a identificar otras causas menos comunes de obstrucción defecatoria. Pareciera que un útero en anteversión y anormalmente móvil puede afectar a la ampolla rectal y virtualmente hacer la veces de tapón durante la valsalva, situación que es llamada “colpocele” por los radiólogos (ver figura 7). Esto puede causar la sensación de vaciamiento incompleto y llevar a la paciente a pujar durante la defecación, lo que sólo empeora las cosas. Pareciera no existir otros hallazgos que ilustren de manera más gráfica cuanto nos queda por aprender acerca de la función del piso pélvico – y cuanto no puede enseñar a nosotros y a nuestras pacientes el ultrasonido del piso pélvico. Una vez que el problema es demostrado a la paciente en las imágenes, es más probable que se logre una modificación del comportamiento.

Evidentemente, mucho trabajo deberá hacerse para definir el rol de este nuevo método de evaluación para mujeres con obstrucción defecatoria, en particular al compararla con la defecografía. Existen algunos estudios que han mostrado diferentes correlaciones entre la defecografía (DF) y el ultrasonido del piso pélvico (ver figura 6), y pareciera que, una vez que el rectocele o el prolapso/intususcepción rectal han sido diagnosticados con el ultrasonido, la confirmación con la DF es probablemente innecesaria (Perniola et al.2007). La figura 8 y 9 muestran la comparación de la defecografía y el ultrasonido en un mismo paciente respectivamente.

Video 5: Intususcepción rectal en una paciente con un rectoenterocele de 2do grado y un abombamiento marcado del elevador.

Video 6: Prolapso rectal. La masa iso/hiperecogénica que entra en el canal anal representa el intestino delgado.

Figura 1: Cuantificación del rectocele. El contorno interno del canal anal traza la línea de referencia para la medición de la profundidad. De: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer Londres, 2007.

Figura 2: Rectocele posterior en Valsalva. De: Dietz et al., Pelvic Floor. Springer Londres, 2007.

Figura 3: Ultrasonido 3D de un rectocele verdadero de 3º grado, llenado gran parte del hiato.

Figura 4: Disección del tabique rectovaginal (sostenido por las pinzas), con el defecto claramente visible por sobre el margen del tabique.

Figura 5: Hallazgos del ultrasonido 2D en valsalva máxima antes (izquierda) y después (derecha) de una reparación sitio específica.

Figura 6: Hallazgos típicos de la intususcepción rectal en valsalva máxima, donde se evidencia un enterocele entrando en el canal anal delineando la típica forma de punta de flecha.

Figura 7: Prolapso uterino de primer grado comprimiendo la unión ano-rectal en Valsalva, en una paciente con síntomas de defecación obstruida.

Figura 8: Rectocele en la defecografía (rotada para una comparación mas sencilla) y el ultrasonido, en una paciente con síntomas de defecación obstruida.

Figura 9: Intususcepción rectal (impulsado por el colon sigmoides) en la defecografía y en ultrasonido en una paciente con síntomas de defecación obstruida.

Video 1: Rectocele delineado por fluido intrarrectal durante un estudio urodinámico. Las áreas hiperecogénicas que descienden al rectocele corresponden a deposiciones.

Video 2: Rectocele de segundo grado visto en un volumen rotacional del hiato del elevador.

Video 3: Recto-enterocele en una paciente con un balonamiento marcado del hiato.

Video 4: Enterocele aislado. La ampolla rectal a la derecha de la imagen permanece completa-mente inmóvil.