Sydney Pelvic Floor Health

Biomecânica do levantador do ânus

Abaulamento (Ballooning) do levantador do ânus

O hiato do levantador do ânus representa o maior portal para formação de hérnia no corpo humano. O que é pior, ele é atravessado por três estruturas essenciais à vida: a uretra para a eliminação de resíduos líquidos, o ânus e reto para a eliminação dos resíduos sólidos e a vagina, que é essencial para a reprodução. Não surpreende o fato de que o alargamento do hiato do levantador do ânus possa estar associado com distúrbios importantes da função de vários sistemas de órgãos.

As dimensões do hiato do levantador do ânus podem ser determinadas com o ultrassom 3D, através da identificação do plano de menor dimensão, p. ex. o plano que apresenta a menor distância entre a margem posterior da sínfise púbica e a margem anterior da curva do levantador do ânus, imediatamente posterior ao ângulo anorretal (ver Figura 1). A medição da profundidade, largura e área (Ver Figura 2) parece ser altamente reprodutível (coeficiente de correlação intraclasse de 0,70-0,82) e apresenta forte correlação com a descida dos órgãos pélvicos (Dietz et al., 2004, Dietz and Steensma, 2006). O hiato pode ser medido através de dois métodos diferentes – em um plano axial (Dietz and Shek 2005) e em um volume renderizado (Wong 2012), ver Figura 3. Ambos os métodos são muito comparáveis, mas o método do volume renderizado tem uma repetibilidade um pouco melhor.

Enquanto era esperado que a área do hiato estivesse correlacionada com a descida (o deslocamento dos órgãos para baixo, pode empurrar o elevador do ânus lateralmente), é muito mais interessante saber que a área em repouso encontra-se associada com a descida dos orgãos pélvicos em Valsalva. Essa informação é a primeira evidência real da hipótese, que diz que o levantador do ânus é um importante suporte para os órgãos pélvicos, mesmo na ausência de trauma do levantador do ânus.

Durante a Valsalva, tanto o aumento da área do hiato como a distensão ou alongamento do seu componente muscular, pode ser uma medida da sua complacência e elasticidade. A distribuição na população parece ser consideravelmente ampla, com medidas que variam de 6 a 36 cm2. Parece que parte disso, se deve a variação do grau de ativação reflexa do levantador do ânus, que se mostra evidente com a redução da dimensão dos diâmetros sagitais durante a Valsalva, Isso requer o ensino com o biofeedback, que muitas vezes melhora muito a qualidade da manobra de Valsalva (ver Figura 4). No entanto, em cerca de 20% das mulheres nulíparas jovens, parece ser impossível evitar esse reflexo de co-ativação do levantador do ânus, por mais que se use o biofeedback para ensiná-las (Oerno et al., 2007).

Através da estatística, utilizando a curva ROC, nós propusemos que uma área de 25 cm2 seria o limite de normalidade para o hiato (Dietz et al, 2008). O abaulamento (ballooning) que é a distensão excessiva do hiato nós definimos como leve (25-29.9 cm2), moderado (30-34.9 cm2), acentuado (35-39,9 cm2) e severo (≥40 cm2). O vídeo 1 mostra o hiato, com dimensões normais, durante a manobra de Valsalva; o vídeo 2 demonstra um caso de abaulamento severo em uma paciente com trauma do levantador do ânus e prolapso dos três compartimentos. A avulsão do levantador do ânus aumenta o tamanho do hiato (em aproximadamente 5-7 cm2), mas existem muitas mulheres que o seu abaulamento é congênito ou devido à distensão exagerada no parto (micro trauma) ao invés de lacerações reais. O efeito do parto nas dimensões do hiato é em parte explicado pela avulsão – aproximadamente 50% do efeito, mais ou menos 3,5 cm2, é devido ao estiramento exagerado irreversível (Shek et al., 2009). Isso não é surpresa, já que se o músculo esquelético de um mamífero é estirado mais de 150% do seu tamanho original, a probabilidade de uma disfunção permanente devido à perda de continuidade na estrutura do sarcômero é muito alta. Recentemente, nós fomos capazes de mostrar que esse grau de distensão é muito provável de ser ultrapassado, em grande parte nas primíparas (Svabik et al., 2009).

A complacência e distensibilidade do assoalho pélvico claramente merecem mais estudos, já que isso pode ser importante tanto para o progresso do trabalho de parto como para o diagnóstico e tratamento do prolapso de órgãos pélvicos. Já foi demonstrado que as dimensões do hiato estão associadas com a duração da segunda fase do trabalho de parto (Lanzarone et al., 2007) e com o tipo de parto (Balmforth, 2003). Parece haver uma boa correlação também com a avaliação digital do tônus muscular em repouso (Thyer et al., 2007) e necessita ser comparado com parâmetros biomecânicos de elasticidade e complacência. Evidentemente, isso seria de muito interesse como um parâmetro de evolução em todos os estudos que pretendem mudar as propriedades biomecânicas do levantador do ânus, p. ex. qualquer intervenção fisioterapêutica dirigida à incontinência urinária ou prolapso.

Como mencionado, um hiato pode ser hiperdistendido congenitamente (Dietz and Shek 2005), mas em muitas mulheres isso é resultado da hiperdistensão irreversível do hiato (microtrauma) durante o parto, e devido a avulsão, o hiato pode ser muito assimétrico em algumas mulheres (ver Figura 5).

Nós definimos o microtrauma como um aumento de mais de 20% na área do hiato durante a Valsalva, e isso parece ocorrer em aproximadamente em 30% das mulheres que se submeteram ao parto vaginal (Shek et al., 2010). Ainda somos incapazes de distinguir entre hiperdistensão (abaulamento) congênita ou adquirida; no entanto, ela é provavelmente adquirida em mulheres que apresentam avulsão (ver vídeo 2). Independente da etiologia, o abaulamento é um fator de risco forte para a recorrência de prolapso após cirurgia pélvica reconstrutiva, com um risco adicional de 7% de recorrência para cada cm2 de área hiatal (Rodrigo 2012).

Dado que o hiato é um portal para formação de hérnia, é provável que a redução do hiato seja potencialmente útil na cirurgia reconstrutiva pélvica. Parece haver pouco efeito da cirurgia convencional de prolapso na área do hiato, independentemente se o procedimento foi bem sucedido ou não (André, 2011), sugerindo que o abaulamento seja a causa e não a consequência do prolapso.

Recentemente, demonstramos que é possível reduzir o hiato cirurgicamente (Dietz, 2011) e nós estamos iniciando um estudo controlado e randomizado para investigar o efeito de tal procedimento na recorrência do prolapso (Figura 6). Os primeiros resultados são promissores.

Figura 1: Determinação do plano de menor dimensão no plano sagital mediano (esquerda), a imagem da direita mostra uma vista correspondente no plano axial oblíquo.

Figura 2: Dimensão do hiato no plano axial. Os diâmetros sagitais e coronais são 6,67 e 4,96 cm respectivamente, a área é 26,25 cm2 e a circunferência é 19,12 cm.

Figura 3: Dois métodos de medição do hiato do levantador do ânus: pelo volume renderizado (A,B) e pelo corte no plano axial (C,D).

Figura 4: Efeito da co-ativação do levantador do ânus em uma vista sagital (Fila superior) e no plano axial (fila inferior). É evidente que tanto a dimensão do hiato como a descida do colo vesical são otimizados quando o levantador do ânus se encontra em repouso (imagens da direita). Modificado de Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London 2007.

Figura 5: Abaulamento assimétrico em uma paciente com avulsão, lado direito, do levantador do ânus.

Figura 6: Redução do hiato de 35 cm2 para 22 cm2, 3 meses depois da inserção de um sling puborretal. Vista sagital mediana (A) e axial (B) em Valsalva antes do reparo anterior, sling transobturatório e fixação sacroespinhosa; vista sagital mediana (C) e axial (D) 3 meses depois do procedimento. S=sínfise púbica, B=bexiga, L=levantador do ânus.

Vídeo 1: Dimensão normal do hiato em Valsava.

Vídeo 2: Abaulamento severo em uma paciente com avulsão bilateral e prolapso dos três compartimentos.