Sydney Pelvic Floor Health

Biomecánica del elevador

Balonamiento del Elevador (Ballooning)

El hiato del elevador representa el portal herniario mas grande del cuerpo humano. Para empeorar las cosas, es atravesado por tres estructuras esenciales para la vida: la uretra para expulsar los desechos líquidos, el ano/recto para eliminar los desechos sólidos, y la vagina, que es fundamental para la reproducción. De esta manera, no es sorprendente que el aumento del hiato del elevador pueda estar asociado con alteraciones importantes de la función de estos órganos.

Las dimensiones del hiato del elevador pueden ser determinadas con el ultrasonido 3D identificando el plano de mínima dimensión, que se traduce en el espacio que contiene la mínima distancia entre el margen posterior de la sínfisis del pubis y el margen anterior de la curvatura del elevador del ano, inmediatamente posterior al ángulo ano-rectal (ver figura 1). Las medidas del largo, ancho y área del hiato (ver figura 2) parecieran ser altamente reproducibles (con coeficientes de correlación intra-clase entre 0,70 - 0,82) y se encuentran fuertemente correlacionadas con el descenso de los órganos pélvicos (Dietz et al., 2004, Dietz y Steensma, 2006). El hiato puede ser medido mediante dos diferentes métodos – en un plano axial único (Dietz y Shek 2005) y en un volumen renderizado (Wong 2012), ver figura 3. Ambas alternativas son muy comparables, pero el método del volumen renderizado tiene una reproducibilidad que es discretamente mejor.

Mientras era esperable que el área del hiato en Valsalva estuviera correlacionado con el descenso (ya que el desplazamiento caudal de los órganos puede empujar al elevador lateralmente), es mucho más interesante saber que el área en reposo se encuentra asociado con el descenso de los órganos pélvicos en Valsalva. Esta información constituye la primera evidencia real de la hipótesis que plantea que el estado del elevador del ano es importante para el soporte de los órganos pélvicos, incluso en la ausencia de trauma del elevador.

Durante la Valsalva, tanto el aumento relativo del área del hiato como la distensión o elongación de su componente muscular pueden ser una medida de la compliance o elasticidad de éste. La distribución en la población pareciera ser considerablemente amplia, con medidas que van desde los 6 a los 36 cm2. Pareciera ser que parte de esto se deba a la variación en el grado de activación refleja del elevador, lo que se hace evidente con la reducción de los diámetros sagitales durante la Valsalva. Esto requiere de educación con biofeedback, lo que a menudo mejora ostensiblemente la calidad de la maniobra de Valsalva (ver figura 4). Sin embargo, en cerca del 20% de la mujeres jóvenes el reflejo de co-activación del elevador parece imposible de evitar, incluso luego de un intensivo biofeedback (Oerno et al., 2007).

Utilizando curvas ROC hemos propuesto en 25 cm2 el límite de la normalidad para el hiato (Dietz et al, 2008). Hemos definido el balonamiento (excesiva distensión del hiato) como leve (25-29.9 cm2), moderado (30-34.9 cm2), marcado (35-39,9 cm2) y severo ( >40 cm2). El video 1 muestra las dimensiones normales del hiato durante la Valsalva; el video 2 presenta un caso de balonamiento severo en una paciente con trauma del elevador y prolapso de los tres compartimentos. La avulsión del elevador aumenta el tamaño del hiato en alrededor de 5-7 cm2. Sin embargo, existen muchas mujeres en que el balonamiento es de causa congénita o se debe a la sobre-distensión que se produce durante el parto (“microtrauma”), más que por el desgarro muscular en sí. El efecto del parto en las dimensiones del hiato se encuentra sólo parcialmente explicado por la avulsión – cerca del 50% del efecto, alrededor de 3,5cm2, se debe a la sobre-distensión del músculo (Shek et al., 2009). Esto no es ninguna sorpresa, ya que si el músculo esquelético de los mamíferos es distendido por sobre el 150% de su largo original, existe una alta probabilidad de que se produzca una disfunción permanente en la estructura de los sarcómeros. Recientemente hemos podido demostrar que este grado de distensión es muy posible que sea sobrepasado en una gran parte de las primíparas (Svabik et al., 2009).

La distensibilidad o compliance del piso pélvico claramente merece mayor estudio, ya que puede ser importante tanto para el progreso del trabajo de parto como para el diagnóstico y tratamiento del prolapso de los órganos pélvicos. Las dimensiones del hiato han demostrado estar asociadas con la duración de la segunda fase (Lanzarone et al., 2007) y el modo del parto (Balmforth, 2003). Pareciera tener una buena correlación con la evaluación digital del tono muscular en reposo (Thyer et al., 2007) y necesita ser testeado contra parámetros biomecánicos de elasticidad y compliance. Evidentemente sería muy interesante como parámetro objetivo de evaluación en los estudios que intenten determinar las propiedades biomecánicas del elevador, como por ej. en cualquier intervención fisioterapéutica enfocada en la incontinencia urinaria o el prolapso.

Como ya se ha mencionado, un hiato sobre-distendido puede ser de origen congénito (Dietz y Shek 2005), pero en muchas mujeres es el resultado de la sobre-distensión del hiato (“microtrauma”) resultante en el parto. Debido a la avulsión, el hiato puede verse considerablemente asimétrico en algunas mujeres (ver figura 5).

Hemos definido el ‘microtrauma’ del elevador como un incremento del 20% en el área del hiato en Valsalva, y esto pareciera ocurrir en el 30% de las mujeres que han tenido un parto vaginal (Shek et al., 2010). Aunque en la actualidad nos es imposible distinguir entre una sobre-distensión (“balonamiento”) congénita o adquirida, en aquellas mujeres que presentan una avulsión es muy probable que la causa sea adquirida (ver video 2). Independientemente de la etiología, el balonamiento es un importante factor de riesgo para la recurrencia del prolapso luego de una cirugía reconstructiva, con un riesgo adicional del 7% de recurrir por cada cm2 de incremento en el área del hiato (Rodrigo 2012).

Dado que el hiato es un portal herniario, es probable que la reducción del mismo pueda ser de utilidad en la cirugía reconstructiva. La cirugía tradicional de prolapso pareciera tener un mínimo efecto en el área del hiato, independientemente si el procedimiento ha sido exitoso o no (Andrew, 2011). Esto nos sugiere que el balonamiento es más bien las causa que el efecto del prolapso.

Recientemente hemos mostrado que es posible reducir el hiato quirúrgicamente (Dietz, 2011), y en este momento nos encontramos realizando un estudio randomizado para investigar el efecto de este procedimiento en la recurrencia del prolapso (Figura 6). Los primeros resultados resultan prometedores.

Figura 1: Determinación del plano de dimensión mínima en el plano medio-sagital (izquierda). En la imagen derecha se muestra su correspondiente vista en el plano axial oblicuo.

Figura 2: Dimensiones del hiato medido en el plano axial. Los diámetros sagitales y coronales son 6,67 y 4,96 cm respectivamente, el área es de 26,25 cm2, y la circunferencia de 19,12 cm.

Figura 3: Dos métodos para medir el hiato del elevador: en el volumen renderizado (A,B) y en el plano seccional (C,D).

Figura 4: Efecto de la co-activación del elevador en su vista sagital (fila superior) y en el plano axial (fila inferior). Es evidente que tanto la dimensión del hiato como el descenso del cuello vesical son optimizadas cuando el elevador se encuentra en reposo (imágenes de la derecha). Modificado de: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London 2007.

Figura 5: Balonamiento asimétrico en una paciente con una avulsión derecha del elevador.

Reducción del hiato desde 35 cm2 a 22 cm 2, luego de tres meses posteriores a la inserción de un sling puborrectal. Vista mediosagital (A) y axial (B) en Valsalva antes de una reparación anterior, sling transobturador y fijación sacroespinosa; vista mediosagital (C) y axial (D) en Valsalva 3 meses luego del procedimiento. S= sínfisis del pubis, B= vejiga, L= elevador del ano.

Video 1: Dimensiones normales del hiato en Valsalva.

Video 2: Balonamiento severo en una paciente con avulsión bilateral y prolapso de los tres compartimentos.