Sydney Pelvic Floor Health

Beckenboden- Trauma

Levator Trauma

Die typischste Form einer morphologischen Abnormalitaet am Levator- Muskel ist eine unilaterale Abtrennung des Muskels von der Beckenwand (‘Avulsion’) (siehe Abbildungen 1-2, Dietz und Lanzarone, 2005, Kearney et al, 2006). Avulsion ist eindeutig das Resultat einer vaginalen Entbindung. Dieses Trauma ist relativ leicht palpabel (Dietz et al., 2005, Kearney 2006) als ein Fehlen der Insertion des m. puborectalis auf dem ramus inferior des Os pubis (siehe Abb. 3,4). Es gibt eindeutige Hinweise, dass der erste palpatorische Nachweis eines Levatordefekts 70 Jahre zurueckliegt. Im Jahr 1943 veroeffentlichte der Amerikaner Howard Gainey eine Serie von etwa 1000 Untersuchungen und belegte eine Avulsionsrate von etwa 20% bei Frauen, die vaginal geboren hatten (Gainey, 1943). Normaler-weise ist die Luecke zwischen der Urethra medial und Puborektalis- Insertion lateral etwa 1.5 cm weit und erlaubt die Platzierung eines Fingers. Bei Frauen mit Levator- Avulsion ist meist Raum fuer zwei Finger, und es kann kein kontraktiles Gewebe auf dem ramus inferior des os pubis palpiert werden.  

Bilaterale Defekte (Abb. 2) sind etwas schwieriger zu palpieren, da keine normale Seite zum Vergleich zur Verfuegung steht, und manchmal ist es nicht einfach, einem akontraktilen, duennen intakten Muskel von einer beidseitigen Avulsion zu differenzieren. Avulsionen sind im Regelfall okkult, d.h., sie werden im Kreissaal nicht erkannt, weil die darueberliegende Vaginalwand intakt bleibt. Andererseits sind grosse Vaginalrisse ein Hinweis darauf, dass wahrscheinlich auch ein (viel schwerer wiegendes) Levator- Trauma besteht, und ab und zu kann eine Avulsion auch direkt nach einer vaginalen Geburt diagnostiziert werden. Es gibt Hinweise darauf, dass diese Form von maternalem Geburtstrauma sporadisch schon seit mindestens 70 Jahren bekannt ist Abb. 3), auch wenn es in den momentan aktuellen Lehrbuechern nicht vorkommt.  

Nach ausgedehnten Vaginalrissen kann man ab und zu eine Avulsion direkt nachweisen (Dietz et al., 2007), siehe Abb. 4. Typischerweise findet man, dass die Vagina keine verbindung mehr mit der Beckenwand hat, und dass zwischen Vagina und Beckenwand ein schlitzartiger leerer Raum entstanden ist (Abb. 5a). Lateral hiervon kann man Zugang zur Fossa ischiorektalis erlangen, was beweist, dass der Levator ani von der Beckenwand abgeloest und nach dorsal retrahiert ist (siehe Abb. 4). Der ramus inferior des os pubis ist frei von Muskel, und cranial hiervon hat man Zugang zur Faszie des m. obturator internus (Abb. 5b). Es ist schlichtweg erstaunlich, dass solche Befunde in modernen geburtshilflichen Lehrbuechern nicht vorkommen.  

Levator- Avulsionen sind nicht selten und inzwischen in vielen verschiedenen Laendern und ethnischen Gruppen bestaetigt worden. Ueber die letzten 8 Jahre wurden Serien aus Australien (Dietz and Lanzarone 2005, Shek et al., 2010), der Tschechei (Krofta et al., 2007), Israel (Yagel et al., 2009 und Eisenberg et al., 2011), Deutschland (Blasi et al., 2011, Albrich et al., 2011 und Falkert et al., 2012), Spanien (Cassado Garriga et al., 2011), den Niederlanden (Steensma et al., 2011) und China (Zhuang et al., 2011, Chen et al., 2012) publiziert. Eine Reihe von Risikofaktoren tauchen in mehreren Studien auf. Das maternale Alter zum Zeitpunkt der ersten vaginalen Geburt scheint eine Rolle zu spielen (siehe Abb. 6, Dietz und Simpson, 2007), und Indikatioren einer schwierigen Geburt wie lange Austreibungsperiode, hoher Kopfumfang und Geburtsgewicht sowie Okzipito- posteriore Lage sind mehr oder weniger stark mit Avulsionen assoziiert. Der bedeutendste Risikofaktor scheint die Zangenentbindung zu sein (Abb. 6), was schon in den 30er Jahren bekannt war (siehe Abb. 3). Da hoeheres maternales Alter auch mit einer erhoeh-ten Kaiserschnittrate verbunden ist, kann man extrapolieren, dass die Wahrscheinlichkeit einer atraumatischen Normalgeburt von 80% im Alter von 20 Jahren auf etwa 20% im Alter von 40 Jahren fallen duerfte.  

Die Levator- Avulsion ist der derzeit eindeutigste aetiologische Faktor fuer die Entwicklung einer Cystocele und eines Uterinprolapses, die bisher fehlende pathophysiologische Erklaerung fuer die epidemiologisch eindeutige Verbindung zwischen Prolaps und vaginaler Geburt. Eine Avulsion scheint die Wahrscheinlichkeit einer Cystocele und eines Uterusvorfalls um den Faktor 2-4 zu erhoehen (Dietz and Simpson, 2008), siehe Abbildung 7. Es besteht eine starke Assoziation mit einer rektalen Intususszeption, einer Vorstufe des Rektalpro-lapses (Rodrigo et al., 2010), doch nicht mit Rektozele. Die Verbindung mit Harninkontinenz (Dietz et al., 2009) und Analinkontinenz (Chantarasorn et al., 2011) scheint viel schwaecher zu sein, auch wenn sich die Risikofaktoren zum Teil ueberlappen.  

Es kann nicht ueberraschen, dass ein Abriss des Levators von der Beckenwand einen drastischen Effekt auf die Funktion dieses Muskels haben kann. Primipare Frauen bemerken haeufig eine Schwaechung der Beckenbodenmuskulatur (Dietz et al., 2012), und dies hat auch einen (wenn auch oft relativ geringen) Effekt auf die Sexualfunktion (Thibault- Gagnon et al., 2012). Anekdotenhaft ist bekannt, dass primipare Frauen wegen mangeln-dem Vaginaltonus chirurgische Eingriffe vornehmen lassen, die wahrscheinlich mehr Schaden als Nutzen anrichten- nicht zuletzt, weil der behandelnde Arzt keine Ahnung hat, was den Beschwerden wirklich zugrunde liegt.  

Die Kontraktionsfunktion des Levator ani ist jedenfalls um etwa 1/3 geschwaecht (Dietz et al., 2007, Kearney et al., 2007), und dies kann helfen, eine Avulsion zu diagnostizieren. Bei einer Patientin mit Prolapsbeschwerden, die eine drittgradige Zystozele hat, ihre erste Geburt im Alter von 37 als Zange erlebt hat und rechtsseitig eine deutlich schwaechere Muskelkontraktion aufweist, ist eine Avulsion extrem wahrscheinlich (siehe Tabellen 1 und 2).  

Die Verbindung zwischen Avulsion und Prolaps ist nicht ueberraschend- schliesslich resultiert derartiges Trauma in einer massiven Veraenderung der Beckenboden- Architektur (Krofta et al., 2007). Der Hiatus vergroessert sich um 20-30%, insbesondere in the Koronarebene, wird dehnbarer und weniger kontraktil (Abdool et al., 2009). Das Resultat ist im Beckenboden- Ultraschall eindeutig zu erkennen (Video 1), doch manchmal kann man die resultierende Asymmetrie auch schon bei der klinischen Inspektion erkennen (Video 2).  

Es scheint sinnvoll, die Diagnose der Avulsion als Standardkomponente einer klinischen Untersu-chung von urogynaekologischen Patienten zu etablieren. Wie erwaehnt, kann schon die Inspektion, aber ganz sicher die digitale Palpation (siehe Klinische Untersuchung) Hinweise geben. Die am schnellsten erlernbare und verlaesslichste Technik scheint momentan die tomographische Darstellung (TUI) des Hiatus und des m. puborectalis zu sein (Dietz et al., 2008 and 2009). Diese Methode ist vor kurzem mit der Kernspin- Tomographie verglichen worden (Zhuang et al., 2011) und hat so gut abgeschnitten, dass ich die radiologische Methode fuer obsolet halte.  

Fuer die Diagnose der Avulsion mit TUI oder ‘multislice imaging’ verwenden wir ein Cineloop von Volumina, die waehrend einer maximalen Beckenbodenkontraktion registriert worden sind, oder ein Ruhevolumen, wenn die Patientin nicht kontrahieren kann. Wir identifizieren dann das geeignetste Einzelvolumen und stellen die Ebene der minimalen Dimensionen in der Axialebene ein (siehe Levator- Hiatus). Dies ist die Referenzebene fuer die tomographische Darstellung. Nach Aktivierung der tomographsichen oder multislice- Darstellung selektieren wir ein Schichtintervall von 2.5 mm. Die Referenzebene sollte, wie in Abb. 8 dargestellt, das mittlere Bild in der linken Kolumne einnehmen. Minimalkriterium fuer die Avulsionsdiagnose ist, dass auf einer Seite zumindest die drei zentralen Schichten (d.h., die Referenzebene und Schichten 2.5 mm und 5 mm kranial der Referenzebene) abnormal sein muessen (Dietz et al., 2011). Um die Genauigkeit weiter zu erhoehen, sollte man darauf achten, dass die Symphyse in der Referenzebene offen ist, sich 2.5 mm kranial eben schliesst, und 5 mm kranial eindeutig geschlossen ist.. (siehe Pfeile in Abb. 8). Dies erlaubt eine weitgehende Standardisierung der Diagnose und vermeidet falsch- positive Diagnosen mit hoher Sicherheit (Adisuroso et al., 2012). Es ist sehr wahrscheinlich, dass zumindest eine der weiter kaudal gelegenen Schichten unterhalb der Insertion des m. puborectalis platziert wird, und zumindest einer der am kranialsten gelegenen Schichten repraesentiert den Iliococcygeus (Kashihara et al., 2012), sodass mit dieser Technik der gesamte m. puborectalis abgebildet wird.  

Falls man sich nicht ganz sicher ist, ob ein abnormer Muskelansatz auch wirklich als Avulsion zu bewerten ist, hilft the ‘Levator- Urethra gap’ oder ‘LUG’ (Dietz et al., 2008), siehe Abb. 9, eine Methode, die kuerzlich durch eine chinesische Arbeitsgruppe validiert wurde. Wir verwenden eine LUG- Messung von 25 mm als Grenzwert bei Kaukasiern; es ist nicht ueberraschend, dass in China ein Grenzwert von 23.7 mm ermittelt wurde.  

Wie bereits in der Sektion 2D Grundlagen beschrieben, kann der m. puborectalis auch mithilfe des 2D- Ultraschalls dargestellt werden (Dietz und Shek, 2008). Abbildung 10 zeigt einen mormalen puborectalis in der Skizze (A) und dem Parasagittal- Bild (B), und Abbildung 11 demonstriert den Befund einer rechtsseitigen Avulsion sowohl im 2D- Bild (A) als auch in der tomographischen Darstellung. Zwar ist die 2D- Diagnose aufgrund fehlender eindeutiger Bezugspunkte wohl nicht so verlaesslich wie TUI, doch die Methode kann durchaus nuetzlich sein, wenn man keinen Zugang zur 3D/ 4D Diagnostik hat.  

Der klinisch vielleicht bedeutsamste Aspekt von Levator- Defekten ist, dass Avulsion der wichtigste Risikofaktor fuer ein Prolaps- Rezidiv nach chirurgischer Korrektur zu sein scheint, mit einem relativen Risiko zwischen 2 und 4 (Dietz et al.2010, Model et al., 2011, Weemhoff et al., 2011, Morgan et al., 2011, Wong et al., 2011, Rodrigo et al., 2012). Avulsion und “Ballooning’ zusammen erlauben uns, die Rezidivwahrscheinlichkeit ueber eine Bandbreite von 12 bis ueber 90% vorherzusagen. In Anbetracht der Diskussion um den Einsatz von Prolaps- Mesh- Kits ist es mindestens ebenso wichtig, dass Mesh- Kits ihre fraglos positive Wirkung auf die Rezidivrate vor allem bei Patientinnen mit Avulsionen entfalten (siehe Abb. 1 in der Sektion Prolapschirurgie). In meiner Abteilung betrachten wir Avulsion als eine Indikation fuer die Verwendung verankerter Netz- Implantate in der Scheidenvorderwand.  

Ist es moeglich, Levatordefekte chirurgisch zu beheben? Sicherlich sollten wir es versuchen, in Anbetracht der vielfaeltigen negativen Auswirkungen solcher maternaler Verletzungen. Im Kreissaal scheinen die Chancen eher gering zu sein, wie schon Joseph DeLee in 1938 vermutete (siehe Abb. 3). Die extreme Ueberdehnung des m. puborectalis macht eine dauerhafte Rekonstruktion unwahrscheinlich, und so ist es nicht ueberraschend, dass bisher nur Felhschlaege dokumentiert sind (Dietz et al. 2007). Die Belastungen, die auf eine Rekonstruktion im Puerperium wirken wuerden, sind sicher betraechtlich, und eine Schienung mit synthetischen Materialien erscheint riskant.  

Wir haben versucht, Levatordefekte zeitgleich mit Prolapsoperationen zu versorgen, mithilfe einer Schienung mit Polypropylen- Mesh (Dietz 2011), wie in Abb. 12 dargestellt. Dies kann ueber eine laterale Kolpotomie in Hoehe des Hymens relative leicht vorgenommen werden, doch unsere Resultate bisher sind eher enttaeuschend. Wie vorhergesagt (Abdool et al., 2009), sind wir bestenfalls in der Lage, den Hiatus um 5-10 cm2 zu verringern, und dies ist bei weitem nicht genug. Est ist zu vermuten, dass bei vielen Frauen mit Avulsion ausserdem auch eine starke Ueberdehnung des Muskels besteht, die sich durch eine Levator- Rekonstruktion nicht beheben laesst.  

Es scheint einfacher, sich auf eine globale Reduktion des Hiatus zu konzentrieren und dies auf Frauen zu beschraenken, die eine Prolaps- Operation benoetigen. Wir haben bisher ueber 100 solcher ‘Puborectalis- Schlingen’ in Sydney durchgefuehrt, und haben zeigen koennen, dass es moeglich ist, den Hiatus um mindestens 25% zu verringern (Dietz et al., 2011). Unsere Ergebnisse weisen auf eine reduzierte Rezidivrate hin, doch wir werden die Ergebnisse eines eben begonnenen RCT abwarten muessen, bevor wir uns in Hinsicht auf die Auswirkungen einer Hiatus- Reduktion sicher sein koennen.  

Ein weiteres wichtiges Thema ist natuerlich die Praevention. Wir verfolgen mehrere potentielle Ansaetze. Am weitesten gediehen ist eine Studie, in der wir versuchen, die Avulsionsrate mithilfe antenataler Modifikation der Hiatus- Elastizitaet zu senken. Wir haben nun ueber 540 Patientinnen in unsere ‘Epi-No’ Studie randomisiert, und definitive Ergebnisse sind bis Mitte 2013 zu erwarten. Die Resultate der Pilotphase von 200 Erstgebaerenden sind vleiversprechend (Shek et al., 2011). Andere Ansaetze basieren auf dem Konzept, die Dehnbarkeit des Levator- Hiatus intrapartum zu beeinflussen, was potentiell durch eine komplette Laehmung des Muskels oder durch Vordehnung des Geburtskanals waehrend der Eroeffnungsphase moeglich sein sollte.  

Abbildung 1: Vergleich von antepartalem und postpartalem Befund 3 Monate nach vaginaler Entbindung (Render- Volumen). (Aus: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, in print.)

Abbildung 2: Antepartaler und postpartaler Befund bei einer Patientin mit bilateraler Avulsion nach vaginaler Entbindung. Aus: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, in print.

Abbildung 4: Levator- Avulsion im Kreissaal (links), im 3D- Ultraschall (Mitte) und in der Kernspin- Tomographie 3 Monate nach Versorgung eines grossen Scheidenrisses Modifiziert aus: Dietz et al., , ANZJOG 2007; 47: 341-44

Abbildung 5: Levator- Avulsion im Kreissaal: Schlitzartiger Defekt zwischen Vagina und beckenwand (A), Freilegung der Obturator- Faszie (B).

Abbildung 3: Die erste dokumentierte Darstellung einer Avulsion in einem amerikanischen Geburtshilfe- Lehrbuch der 30er Jahre. Die Illustration is inkorrekt, da Levatordefekte meist durch Abloesung des Muskels von der Beckenwand entstehen.

Video: ‘Ballooning’ und 3- Kompartment- Prolaps bei einer Patientin mit bilateraler Avulsion 4 Jahre nach Rotationszange.

Abbildung 6: The relationship between maternal age at first delivery and levator trauma. The dotted lines represent the risk of avulsion injury in patients with one or two vaginal operative deliveries (from: Dietz and Simpson, ANZJOG 2007; 491-495)

Abbildung 7: Levator- Avulsionen sind eindeutig mit Cystocele und Uterinprolaps assoziiert, wie in dieser Abbildung zu entnehmen (n= 781).

Abbildung 8: Tomographische Darstellung einer typischen linksseitigen Avulsion. Die drei zentralen Schichten muessen alle abnormal sein, um eine Avulsions- Diagnose zu erlauben. Fuer optimale Verlaesslichkeit sollte die Symphyse in der linken Schicht offen erschei-nen und sich in der mittleren Schicht eben schliessen (siehe Pfeile).

Abbildung 9: Die Levator- Urethra- Luecke oder LUG, gemessen in einem Normalbefund (oben) und bei einer rechtsseitigen Avulsion. Bei Kaukasierinnen gilt ein Grenzwert von 25 mm.

Abbildung 10: The puborectalis muscle can be imaged with 2D translabial ultrasound, if the transducer is oriented in an oblique parasagittal direction.

Abbildung 11: Darstellung einer Avulsion im parasagittalen 2D- Ultraschallbild. A zeigt den rechten m. puborectalis, B den linken, und C das dazugehoerige tomographische Schichtbild.

Figure 12: Surgical reconstruction of an avulsed puborectalis muscle. Through a lateral colpotomy the ischiorectal fossa is entered, the muscle dissected off the vagina and reconnected to the inferior pubic ramus, using mesh reinforcement.

Tabelle 1: Praediktives Modell (A) fuer die Vorhersage einer Avulsion auf der Basis von Anamnese und klinischer Untersuchung (aus: Dietz and Kirby, 2011; n=983).

Tabelle 2: Praediktives Modell (B) fuer die Vorhersage einer Avulsion auf der Basis von Anamnese und klinischer Untersuchung (aus: Dietz and Kirby, 2011; n=983).