Sydney Pelvic Floor Health

Beckenboden- Biomechanic

Levator ballooning

Der Levator- Hiatus ist das groesste potentialle Hernienportal des menschlichen Koerpers. Es ist nicht ueberraschend, dass Hernien durch diese Oeffnung sehr haeufig sind. Wir nennen solche Hernien Prolaps oder Vorfall von Blase oder Uterus, Zystozele, Rektozele, Enterozele, Rektale Intussusszeption oder Rektalprolaps, doch als Hernie werden all diese pathologischen Befunde selten wahrgenommen. Komplizierend tritt hinzu, dass dieses Hernienportal von drei Strukturen gekreuzt wird, die alle von vitaler Bedeutung sind- Urethra, Vagina und Anorektum. Und es handelt sich um eine Oeffnung von durchschnittlich 15 cm2 Flaeche, die bei vielen Frauen frueher oder spaeter den Durchtritt eines kindlichen Kopfes erlauben soll- welcher zwischen 60 und 70 cm2 an minimaler Flaeche benoetigt (Svabik et al, 2009)!  

Es ist nicht ueberraschend, dass es bei vielen Frauen im Rahmen einer vaginalen Geburt zu funktionellen und strukturellen Veraenderungen kommt. Der gemeinsame Nenner ist eine Erweiterung des Hiatus, welcher mit einer Vielzahl von Symptomen und Funktionsstoerungen einhergehen kann. Die akkurate Messung des Hiatus ist daher von zentraler Bedeutung fuer die Urogynaekologie.  

Wir bestimmen die Hiatus- Dimensionen mithilfe des 3D- Beckenboden- Ultraschalls. Zwar ist es moeglich, endovaginale Sonden zu verwenden, doch ist dies bisher nur im Ruhezustand versucht worden, und inzwischen sind die dafuer benoe-tigten Vaginalsonden mit lateraler Schallausbrei-tung obsolet.  

Mithilfe des 3D- Ultraschalls ist es moeglich, die Ebene der minimalen Dimensionen in der Axialebele zu bestimmen (Abb. 1), d.h., die Axialebene, die die minimale Entfernung von der Symphysenhinterkante zum ventralen Aspekt des Anorektal- Winkels mit einschliesst. Diese Axial- ebene wird dann fuer Durchmesser-, Flaechen- und Umfangmessungen verwendet (Dietz und Shek 2005), wie in Abb. 2 illustriert. Diese Messungen sind sehr gut reproduzierbar (Dietz und Shek, 2005) und stark mit Prolaps- Symptomen und klinischen Befunden assoziiert (Dietz und Steensma 2006, Dietz et al., 2007). Die Distensibilitaet des Hiatus ist wahrscheinlich eine Reflektion von biomechanischen Eigenschaften, obwohl bei wachen Individuen sicher auch zentrale Faktoren eine Rolle spielen. Das ist besonders deutlich bei Frauen, die nicht in der Lage sind, einen Valsalva ohne Levator- Koaktivation durchzufuehren . Selbst visueller Biofeedback am Monitor kann solche Ko- Kontraktionen nicht voellig vermeiden, die sich durch eine Reduktion des Mittsagittaldurchmessers verraet (Oerno et al., 2007). Abbildung 3 zeigt den Effekt einer Levator- Koaktivation waehrend eines Vaslalva- Manoeuvers. Eine weitere Vereinfachung ist die Messung in Render- Volumen, was seit etwa 2006 moeglich ist (Dietz et al., 2011), siehe Abb. 4.  

Die Assoziation zwischen Symptomen und objektivem Prolaps einerseits und Hiatus- Dimensionen andererseits ist weitaus am staerksten fuer Messungen unter Valsalva. Es ist denkbar, dass ein uebermaessig dehnbarer Hiatus Folge des Prolaps ist, und nicht die Ursache, und vlelleicht ist bei bestimmten Individuen auch beides gleichzeitig der Fall. Allerdings scheint die Dehnung des Hiatus zeitlich der Prolaps- Entwicklung vorauszugehen (Orejuela et al., 2011), und auch erfolgreiche Prolapschirurgie hat eine sehr beschraenkte Auswirkung auf Hiatus- Dimensionen (Andrew et al.,, 2011). Es ist daher anzunehmen, dass Hiatus- Dimensionen fuer die Pathophysiolo-gie des Prolaps eine wichtige Rolle spielen.  

Die Bandbreite von Messungen in nulliparen Frauen ist erstaunlich weit, von 6 bis 36 cm2 unter Valsalva, mit einem Mittelwert von 15 cm2 und einer mathematischen Normalbereich (Mittelwert + 2 Standardabweichungen) bis 25 cm2. Wir haben auch mithilfe von ROC- Kurven in einer grossen Serie unserer Klinikpatienten denselben Grenzwert erreicht (Dietz et al., 2008). Wir definieren exzessive Distensibilitaet des Hiatus (‘ballooning’) als mild (25- <30 cm2), moderat (30-<35 cm2), schwer (35- <40 cm2) und extrem (40 cm2 oder hoeher), was im uebrigen einer gh+pb- Messung (Distanz zwischen Urtehra und Anus) von 7- <8 cm (mild), 8-<9 cm (moderat), 9-<10 cm (schwer) und 10 cm und hoeher (extrem) unter Valsalva entspricht (Gerges et al., 2012).  

Video 1 zeigt normale Hiatus- Distensibilitaet unter Valsalva, Video 2 extremes ‘ballooning’ zu etwa 45 cm2 bei einer Patientin mit bilateraler Avulsion und einem 3- Kompartment- Prolaps. Eine Avulsion ist mit einer Hiatus- Vergroesserung von 5-7 cm2 verbunden, doch bei vielen Frauen ist ‘ballooning’ entweder kongenital, oder, was wahrscheinlich viel haeufiger ist, auf eine geburtsbedingte irreversible Ueberdehnung (‘Mikrotrauma’) zurueckzufuehren (Shek et al., 2010). Dies ist nicht ueberraschend, wo muskelphysiologische Untersuchungen doch annehmen lassen, dass es bei einer Ueberdehnung von ueber 150% zu permanenter Schaedigung von Sarkomeren kommen kann. Bei einem grossen Teil von Erstgebaerenden ist zu erwarten, dass dieser Grenzwert ueberschritten wird (Svabik et al., 2009).  

Die Distensibilitaet des Levator ani scheint nicht nur fuer die Stabilisierung der Beckenorgane wichtig zu sein, sie ist auch mit Geburtsfortschritt (Lanzarone et al., 2007) und Geburtsmodus assoziiert (Balmforth, 2003), und auch mit dem palpatorisch ermittelten Ruhetonus des Muskels (Thyer et al., 2007). In Zukunft werden wir wahrscheinlich in der Lage sein, die Elastizitaet des levator ani direkt zu messen.  

Wie bereits erwaehnt, kann ein exzessiv dehnbarer Hiatus kongenital bedingt sein (Dietz und Shek 2005), doch bei den meisten Frauen ist er das Resultat einer geburtsbedingten irreversiblen Ueberdehnung, und/ oder die Folge einer Levator- Avulsion. In letzterem Fall kann es zu ausgepraegter Asymmetrie kommen (siehe Abb. 5), (Abdool et al., 2009). Insgesamt ist die Bandbreite der Hiatusdimensionen bei Patientinnen mit Symptomen von Beckenboden- Dysfunktion geradezu enorm (siehe Abb. 6).  

Eine geburtsbedingte irreversible Ueberdehnung haben wir als eine Zunahme von ueber 20% des Hiatus- Areals bei Valsalva definiert, was bei etwa 30% aller Erstgebaerenden nach einer vaginaleln Geburt beobachtet werden kann (Shek et al., 2010).  

Wir koennen zwar bisher nicht zwischen kongenitalem und geburtsbedingtem ‘ballooning’ unterscheiden, doch ist das zweitere natuerlich bei Frauen mit partieller oder kompletter Avulsion viel wahrscheinlicher (siehe Video 2). Jedenfalls ist ‘ballooning’ ein ausgepraegter Risikofaktor fuer ein Prolapsrezidiv nach chirurgischer Korrektur. Jeder cm2 in Flaeche bedeutet ein um 7% hoeheres Rezidivrisiko (Rodrigo et al., 2012).  

Da der Levator- Hiatus ein Hernienportal ist, sollte es moeglich sein, das Rezidivrisiko nach Prolapschirurgie zu senken indem man den Hiatus verkleinert. Dies ist bisher mit konventionellen Interventionen nicht moeglich (Andrew et al., 2011), abgesehen vielleicht von der Zacharin- Operation, die in den 70er Jahren entwickelt wurde und nie eine weitere Verbreitung gefunden hat. Heute kann man diese Operationsmethode wohl als obsolet betrachten, da sie hochinvasiv ist und eine substantielle Komplikationsrate hat.  

Wir haben kuerzlich zeigen koennen, dass es moeglich ist, den Hiatus mittels einer minimal invasiven Methode, der ‘Puborektalis- Schlinge’, signifikant zu verkleinern (Dietz et al., 2011), und wir haben eine randomisierte kontrollierte Multicenter- Studie begonnen, um zu ermitteln, ob sich auf diese Weise die Wahrscheinlichkeit von Prolaps- Rezidiven verringern laesst (Abb. 7). Falls diese Methode sich als ausreichend sicher und effektiv erweist, koennte sich die Prolapschirurgie in den naechsten Jahren ganz wesentlich veraendern.  

Abbildung 1: Identifikation der Ebene mini-maler Dimensionen fuer die Messung des Levator- Hiatus. Links die Mittsagittalebene, in der die Mess-Ebene identifiziert wird, rechts die so ermittelte Axialebene.

Abbildung 2: Bestimmung der Hiatus- Dimensionen (Valsalva): Sagittaldurchmesser ist 6.67 cm, Koronardurchmesser ist 4.96 cm, die Flaeche ist 26.25, der Umfang 19.12 cm.

Abbildung 3: Effekt einer Ko-aktivation des Levator ani auf Hiatus- Dimensionen und Organdeszent in der Mittsagittalebene (oben) und der Axialebene (unten). Sowohl Hiatus- Flaeche als auch Blasendeszensus sind von dem Kontraktionszustand des Beckenboden- Muskels abhaengig (von: Pelvic Floor Ultrasound. Springer London 2007.

Abbildung 4: Bestimming der Hiatusflaeche im ‘rendered volume’ (A,B) und in der einfachen Axialebene (C,D). Da der Levator- Hiatus bei vielen Frauen keine euklidische (flache), sondern eine komplexe dreidimensional verformte Ebene darstellt, ist die Messung im ‘rendered volume wahrscheinlich korrekter, obwohl strenggenommen nach den Regeln der euklidischen Geometrie nicht zulaessig.

Abbildung 5: Asymmetrisches ‘ballooning’ bei einer Patientin mit rechtsseitiger Avulsion.

Abbildung 7: Reduktion des Levator- Hiatus von 35 cm2 auf 22 cm2 bei Valsalva, 3 Monate nach Prolaps- Operation (Anteriore Kolporrhaphie, TOT und Sakrospinale Fixation) mit Puborektalis- Schlinge. A und C zeigen die Mittsagittalebene vor und 3 Monate nach der Operation, B und D die korrespondierende Axialebene. S= Symphysis Pubis, B= Blase, L= Levator Ani.

Video 1: Normale Hiatusdimensionen waehrend eines Valsalva_ Manoeuvers.

Video 2: Extremes ‘ballooning’ bei einer Patientin mit bilateralem Levatortrauma und 3- Kompartment- Prolaps.