Sydney Pelvic Floor Health

Avaliação clínica do levantador do ânus

Palpação do levantador do ânus

Até recentemente, a avaliação da função do músculo levantador do ânus, quando realizada, limitava-se a avaliação da força e resistência muscular, através do método de Oxford modificado sugerido por Laycock (Laycock, 1988). Os fisioterapeutas têm uma longa história no uso da palpação para avaliação muscular e alguns, com pós-graduação apropriada, alargaram as suas competências incluindo a avaliação digital do assoalho pélvico por via vaginal ou transanal. Nos livros de fisioterapia há muitos relatos de palpação para avaliar a contração dos músculos do assoalho pélvico, e alguns descrevem como identificar a presença de dor, de pontos de gatilho e avaliar o tônus muscular.

No entanto, embora existam publicações que sugerem que alguns fisioterapeutas reconhecem outras características sugestivas de disfunção muscular (ex. buracos, lacunas, sulcos, cicatrizes) ou de disfunção do assoalho pélvico (ex. largura entre as bordas mediais do assoalho pélvico) através da palpação, é difícil encontrar literatura que descreva as técnicas utilizadas, bem como a sua precisão e reprodutibilidade. Mantle (Mantle 2004) observou que, com treino e experiência um fisioterapeuta pode ser capaz de avaliar a integridade do músculo, à presença de cicatrizes e a largura entre as bordas mediais dos músculos do assoalho pélvico, através da palpação. Não está claro até que ponto os fisioterapeutas são capazes de fazer isso de forma confiável e como tais achados dever ser registrados.

Em 1943, um obstetra da cidade de Kansas publicou os resultados de avaliação palpatória de 1000 mulheres que tinham sido acompanhadas por ele na hora do parto (Gainey, 1943). Gainey descreveu trauma para o que ele chamou de músculo “pubococcígeo” e a partir essa descrição, fica bem claro que ele detectou lesão por avulsão. De fato, a prevalência de tais defeitos citados por ele (cerca de 20% em primíparas) concorda com os achados de estudo, mais recente, usando a ressonância magnética (DeLancey et al., 2003) e ultrassom do assoalho pélvico (Dietz and Steensma, 2006). Evidentemente, se foi possível palpar esse trauma, em 1943, hoje deveria ser possível também.

Videos 1 e 2 demonstram as relações espaciais do ramo inferior do pubis e o músculo elevador do ânus. O músculo define um portal para herniação em potencial, e há enormes diferenças entre pacientes. É incrível como esta importante estrutura, tão facilmente acessível à palpação, tem sido, até agora, tão ignorada pelos médicos que tratam de distúrbios do assoalho pélvico. Figura 1 e 2 explicam como a avaliação palpatória da parte inferior do levantador do ânus, o músculo puborretal, deve ser realizada.

Atualmente, a avaliação da função muscular do levantador do ânus por fisioterapeutas, enfermeiros, ginecologistas e urologistas é (na melhor das hipóteses) limitada a sistemas de classificação com foco em "apertar e levantar" e que necessitam ser melhorados. Nós propomos um sistema de anotação, esquema, que deverá ser preenchido com o resultado da palpação do músculo pubovisceral (ver Fig. 3). Tal sistema deve incluir tanto alguma forma de classificação como a escala de Oxford, de "apertar e levantar" bilateralmente, bem como a avaliação do tônus de repouso (convenientemente classificado de 0 a 5, para ficar de acordo com o sistema Oxford, veja na tabela 1 uma escala sugerida).

Além disso, deve-se tentar uma avaliação morfológica do músculo pubovisceral, e documentar os achados, quer como defeitos ou falhas (delineando e sombreando no diagrama do músculo) ou afinamento (delineando a falha obliquamente). Este sistema proposto poderia ser a base dos esforços de ensino, para melhorar nossas habilidades de avaliação palpatória e permitir a comunicação mais fácil entre os profissionais clínicos e pesquisadores.

Claramente, a avaliação do músculo pubovisceral através da palpação é uma habilidade mais difícil de ser adquirida e requer um ensino diferenciado, sendo mais conveniente quando o treino acontece em serviços que permitam a comparação imediata com resultados de exames. Sem treinamento adequado adicional, a correlação entre a avaliação clínica e a avaliação por imagem será pobre (Dietz et al., 2006, Kearney et al., 2006, Shek et al., 2007). No entanto, não há dúvida de que a avaliação palpatória do músculo pubovisceral está ao alcance de qualquer profissional da área. Após treino adequado, a correlação entre avaliadores é suficiente, pelo menos, para o uso clínico (Dietz e Shek, 2008). Trauma do levantador do ânus resulta em redução acentuada da força de contração, tal como definido pela classificação de Oxford (Dietz e Shek, 2008), e uma diferença, entre os lados, de um ou mais pontos, na escala de Oxford, está associada com trauma do músculo levantador do ânus do lado mais fraco. Isto implica que à palpação para avaliação da força de contração pode ajudar a alertar o examinador para a presença em potencial de uma avulsão, que deve ser pesquisada em qualquer pessoa com contratilidade débil. Muitas mulheres com atividade voluntária ausente dos músculos do assoalho pélvico mostram evidência de trauma muscular, ao invés de danos neurológicos (Sarma et al., 2009).

Nós projetamos um modelo do assoalho pélvico, para ser utilizado no treinamento da palpação (figura 4), e este modelo estará disponível gratuitamente a todos os participantes de um dos nossos cursos a partir de meados de 2012 em diante.

Há um outro aspecto da avaliação do levantador do ânus que pode fornecer informações importantes sobre o exame clínico. Recentemente, tornou-se claro que a dimensão do hiato do levantador do ânus pode ser estimada através da determinação da soma do hiato genital (HG) e do corpo perineal (CP), no contexto da análise do POP-Q (ICS). HG + CP, por exemplo, a distância entre o meato uretral externo e o centro do ânus, quando medido durante a manobra de Valsalva máxima, com uma régua simples, é altamente preditiva de sinais e sintomas de prolapso, e apresenta forte correlação com a área do hiato do levantador do ânus em Valsalva (Khunda et al., 2011). Nós definimos como distensibilidade anormal do hiato do levantador do ânus, quando o valor for igual ou maior que 7 cm (ver Figura 5 e Tabela 2).

Esta recente descoberta significa que é possível determinar os dois principais preditores do risco de recorrência após a cirurgia de prolapso com o exame clínico, dentro de poucos minutos, sem praticamente nenhum custo (veja Trauma do levantador do ânus)

 

Figura 4: Modelo para treinar como detectar o trauma do levantador do ânus à palpação

Vídeo 1: Volume de rotação de um músculo pubovisceral normal. Ultrassom do assoalho pélvico 3D, com a remoção das estruturas de tecido mole utilizando o programa 4D View e o Magicut.

Vídeo 2: Achados da dissecação de um músculo puborretal completamente normal.

Figura 1: Palpação do trauma do levantador do ânus. Do lado esquerdo, o dedo que está palpando encontra resistência contínua dos tecidos moles entre o corpo principal do músculo pubovisceral e a parede lateral pélvica. Do lado direito, o osso do ramo inferior do púbis é desnudada, com uma lacuna sentida entre a parede lateral e o corpo principal do músculo pubovisceral dorsalmente.

Figura 2: Um truque útil para avaliar a integridade da inserção do músculo pubovisceral, à palpação, é checar o espaço (setas) entre a uretra centralmente e o músculo pubovisceral lateralmente. Durante a contração do levantador do ânus esse espaço deve ser um pouco maior que a espessura do seu dedo indicador (seta à esquerda), caso contrário é bem provável que haja uma lesão por avulsão (seta à direita)

Figura 3: Esquema proposto para documentar o resultado da avaliação da função e anatomia do músculo levantador do ânus.

Tabela 1: Escala de graduação proposta para avaliar o tônus de repouso do músculo do assoalho pélvico.

Tabela 2: Determinação clínica do abaulamento do hiato do levantador do ânus pela medida do hiato genital (HG) + corpo perineal (CP) (n=419).

Figura 5: Determinação clínica e através do ultrassom do abaulamento do hiato do levantador do ânus em Valsalva.