Sydney Pelvic Floor Health

Auditoria de Prolapso

Cirugía tradicional

Los resultados reconstructivos luego de una reparación tradicional del compartimento anterior o posterior son bastante decepcionantes, especialmente en mujeres que presentan balonamiento marcado y/o avulsión del elevador. Pareciera ser poco realista esperar buenos resultados en el largo plazo luego de una histerectomía vaginal y reparación de prolapso en una mujer que presenta un daño importante del elevador. Este tipo de pacientes presentan un mayor riesgo de recurrencia del prolapso luego de unos años, ya que con esta técnica el problema de base no ha sido resuelto. La figura 1 muestra un modelo matemático para el riesgo de recurrencia de cistocele con un seguimiento promedio de 2,5 años luego de una colporrafia anterior con o sin malla. Es evidente que una mujer que presenta avulsión del elevador y balonamiento severo de hiato genital tiene un riesgo de recurrencia superior al 80%.

En mujeres con avulsión del elevador una simple reparación anterior es poco probable que sea exitosa, a menos que se utilice una malla con técnica transobturadora en la cirugía. Incluso en este caso uno puede esperar tasas de recurrencia en el orden del 30 a 50% como se muestra en la figura 1. Sin embargo, en algunos casos la reparación del prolapso puede ser muy efectiva utilizando los propios tejidos de la paciente. El mejor ejemplo que conozco es con el uso de la técnica defecto específico para el rectocele. Los defectos del tabique rectovaginal pueden ser detectados con el ultrasonido (ver capítulo de imagenología ano-rectal), y la reparación quirúrgica de este tipo de defecto es evidente en las imágenes postoperatorias (ver figura 2). No queda claro si la técnica defecto específico sea factible en el compartimento anterior y central. Hasta la fecha no existen datos sólidos que prueben este concepto. Nuestra experiencia nos sugiere que la reparación paravaginal, a menos que el cirujano realice un procedimiento que emule a una colposuspensión, es poco probable que sea exitosa.

Reparación con mallas transobtur-adoras /pararrectales.

En el pasado, el principal problema de las técnicas con malla ha sido el mecanismo de fijación. Las mallas transobturadoras desarrolladas por Rane y Frazer en el año 2004 incorporaron como medio de fijación unas extensiones que son pasadas a través de los agujeros obturadores (Perigee TM, Prolift anterior TM). Estas malla han demostrado reducir la tasa de recurrencia del cistocele (Altman et al., 2011), y parecieran ser particularmente útiles en mujeres con avulsión del elevador, en quienes puede existir mayor riesgo de recurrencia luego de una reparación anterior (Wong et al., 2011). Menos utilizadas son las técnicas de mallas posteriores de acceso pararrectal (Prolift posterior TM, Apogee TM, etc), sin que exista evidencia de que su uso resulte superior a la reparación tradicional sin malla.

El ultrasonido del piso pélvico es un método muy útil para la auditoría de mallas transobturadoras en la reparación y/o recurrencia de cistoceles. Estos implantes son claramente visibles como estructuras lineales hiperecogénicas (ver figura 3). Sin embargo, la porción craneal de una malla bien fijada puede ser oscurecida por la sombra acústica producida por el recto lleno de deposiciones o por un rectocele. La imagen renderizada puede ser útil para visualizar tanto la malla en sí, como sus brazos de anclaje (figura 3). El desprendimiento de los brazos de fijación o de las puntas de auto-fijación (como en el caso del Elevate TM) no es infrecuente, y si la malla no en fijada en absoluto es muy probable que sea demasiado móvil, lo que la hace bastante inútil. En una serie retrospectiva de 296 pacientes, observamos un fracaso en la fijación de la malla en el 38% de las pacientes luego de 1,8 años en promedio luego de una colporrafia anterior con malla. La mayoría fueron fracasos globales (desprendimiento de todas las estructuras de anclaje) y apicales, lo que implica el desprendimiento de las fijaciones laterales y/o apicales (ver video 3). Una pequeña minoría fueron fracasos anteriores, lo que implica el desprendimiento de la malla desde la base de la vejiga, debido probablemente a una técnica quirúrgica subóptima (video 4). Los fracasos globales y apicales parecieran estar asociados con el Balonamiento del hiato (ver biometría del elevador) y con la avulsión del elevador. La figura 4 muestra la comparación de las tres formas de cistocele luego del uso de mallas.

Es plausible que un hiato genital de mayor diámetro exponga a las estructura de fijación a una mayor carga, aumentando el riesgo de recurrencia. Esto sugiere que en estas mujeres las técnica de afijación existentes son insuficientes para resistir este tipo de carga, lo que requiere de una modificación de la ingeniería de estos productos. Claramente, el ultrasonido jurará un rol importante en la evaluación y optimización de las nuevas técnicas quirúrgica

Actualmente, existe una especulación considerable en relación a la “retracción“ , “contracción” o “encogimiento” de las mallas, y varios autores han reportado reducciones sustanciales en la superficie de las malla al visualizarlas con el ultrasonido. Hasta la fecha, nuestro grupo no ha evidenciado este efecto en la medición de estos implantes, tal como se muestra en la figura 5. Sospecho que la apariencia de retracción de las mallas se debe a un problema con la técnica quirúrgica de base. Tanto nuestros estudios (Dietz, Erdmann, Shek 2011) como el de otros (Svabik et al. 2011), sugieren que la contracción o encogimiento de las mallas es un problema menor que se limita al periodo de la cicatrización fisiológica de la herida.

El video 5 muestra a una paciente luego de un sling Monarc y una malla pararrectal Apogee para la reparación de un prolapso de cúpula. En el plano mediosagital es evidente que la malla cubre la mayor parte de la pared posterior, con un cambio mínimo durante la valsalva. En el plano axial el Apogee es visible como una placa hiperecogénica que hace un puente en el hiato del elevador. Inicialmente se esperaba que con esta técnica “pararrectal”, dada la virtud de los brazos de fijación que perforan el elevador del ano, se podría conseguir el efecto de una plastia del elevador mínimamente invasiva. Si esto fuera cierto, uno esperaría una reducción significativa del hiato del elevador luego de un Apogee. Lamentablemente, esto no ocurre la mayor parte de las veces, tal como se aprecia en el video 6. Esto probablemente se debe a que las extensiones laterales de una reparación tipo apogee atraviesan el músculo iliocoxígeo, que no es la porción inferior más sustancial del elevador del ano. Puede ser necesario realizar modificaciones a las técnicas pararrectales que permitan reducir de manera permanente el área del hiato genital.

El video 5 muestra los hallazgos en una paciente luego de una malla Apogee/Perigee para un prolapso de los tres compartimentos con un excelente resultado clínico. En el plano axial es evidente que el problema encubierto, llámese balonamiento severo del hiato, no ha sido tratado. El descenso de los órganos pélvicos se previene al utilizar dos barras de mallas que atraviesan el hiato, lo que es clínicamente suficiente para prevenir la recurrencia del prolapso genital. En el futuro deberemos enfocarnos en técnicas quirúrgicas que permitan reducir el tamaño y distensión del hiato del elevador, como por ejemplo con el sling puborrectal.

Figura 1: Predicción de la recurrencia del cistocele (probabilidad) basado en la avulsión, área del hiato y el uso de malla en 334 mujeres con un seguimiento post operatorio promedio de 2,5 años, en mujeres con Avulsión (A) y con un piso pélvico intacto (B). El efecto de la malla, mientras es importante en pacientes con avulsión, parece insignificante en aquellas con un piso pélvico intacto. El Abombamiento puede ser evaluado con el ultrasonido (cm2) o en forma clínica (Hg +Cp)

Figura 2: Hallazgos antes (Izquierda) y 3 meses post (derecha) reparación de rectocele sitio específica. Ambas imágenes fueron obtenidas en Valsalva máxima. En el post operatorio el defecto se encuentra cerrado, el rectocele ha desaparecido (flechas).

Figura 3: Malla Perigge transobturadora vista en el plano medio sagital (Izquierda) y en el volumen renderizado, plano axial, a la derecho.

Figura 4: Recurrencia anterior (A), apical (B) y global (C) luego de una colporrafia anterior con malla. SP=sínfisis del pubis, B=Vejiga, U=uretra, R=recto, A= canal anal.

Figura 5: Malla Perigee transobturadora vista en el plano mediosagital, coronal y axial.

Video 3: Desinserción de los brazos superiores de una malla Perigee transobturadora

Video 4: Desinserción del cuello vesical una malla Perigee transobturadora bien anclada.

Video 5: Excelente resultado postoperatorio luego de un sling suburetral y una malla Apogee. Ésta última se visualiza como una línea ondulada hiperecogénica a la izquierda y como una placa que atraviesa el hiato a la derecha.

Video 6: Abombamiento severo del hiato en una paciente con una avulsión bilateral. El resultado clínico es excelente luego de una malla Perigee y Apogee. Las mallas son evidentes como bandas refringentes que atraviesas el hiato en Valsalva máxima