Sydney Pelvic Floor Health

Auditoría de cirugías de Incontinencia

Colporrafia anterior

La colporrafia anterior (CA) se encuentra obsoleta como cirugía para el manejo de la incontinencia urinaria, y es sólo mencionada aquí para recalcar el hecho de que es imposible de identificar con el ultrasonido, debido a que la mayor parte de las veces no produce alteraciones anatómicas permanentes. Peor aún, la CA es un factor de riesgo para la deficiencia intrínseca del esfínter (DIE) (Dietz y Clarke, 2001), y puede gatillar, desenmascarar o empeorar la incontinencia de orina de esfuerzo (IOE). En algunos casos, pareciera que los puntos de Kelly, puestos a nivel de cuello vesical durante una CA, pueden producir un efecto similar a una colposuspensión menor. Sin embargo, hasta la fecha no existen estudios sistemáticos que evalúen los efectos anatómicos y funcionales de la CA y sus variaciones.  

Colposuspensión

La elevación y distorsión del cuello vesical como resultado de una colposuspensión es fácil de documentar. La apariencia patognomónica luego de una colposuspensión es la “cresta interureteral” (ver figura 1). La marcada sobre-elevación pareciera estar asociada con la disfunción del vaciamiento vesical postoperatorio y con el empeoramiento de la urge-incontinencia o su aparición de novo. Esta apariencia también puede ser observada luego de una colposuspensión laparoscópica. La uretropexia de Marshall Marchetti o la uretropexia laparoscópica habitualmente resulta en un ángulo retrovesical más agudo (bajo 90º).  

Slings Fasciales:

Los slings faciales se visualizan habitualmente a nivel del cuello vesical, y por lo general los de tipo Aldridge resultan en una completa inmovilización del mismo (figura 2). Este tipo de slings no son tan ecogénicos como las cintas de polipropileno modernas, pero generalmente pueden ser detectados a nivel del meato interno o bajo el trígono. Es común que se genere una evidente compresión de la uretra proximal. Es fácil entender por qué estas técnicas, que afortunadamente se encuentran obsoletas, se asociaban tan frecuentemente con problemas postoperatorios.  

Agentes Inyectables:

Los agentes inyectables varían mucho en su ecogenicidad. El colágeno pareciera desaparecer bastante rápido, pero substancias sintéticas como el macroplastique podrán ser visibles incluso luego de décadas como una área iso o hiperecogénica alrededor de la uretra, similar en tamaño y localización a una próstata artificial. Desafortunadamente pareciera no existir una buena correlación entre la apariencia sonográfica y el éxito post operatorio. Sin embargo, en algunos casos es posible delinear un implante inyectado en un lugar inusual, inesperado, como en una posición muy lateral o en el espesor de la pared de la vejiga. La figura 3 muestra la apariencia perfecta del macroplastique en una paciente con IOE recurrente. Ocasionalmente, los inyectables pueden resultar en un problemático manejo, como por ejemplo en un absceso estéril luego de la inyección de Zuidex. Esta complicación se visualiza como iso-hipoecogénica y puede comprimir marcadamente el lumen uretral.  

Sling Suburetrales

SLos sling suburetrales como el TVT, SPARC, IVS, Monarc y TVT-O se han vuelto muy populares durante los últimos 10 años y son considerados el procedimiento de elección para la IOE en países desarrollados. Estos slings no se encuentran libres de problemas, aún cuando la biocompatibilidad es claramente superior a los sling sintéticos previos. Ellos difieren entre sí en algunos aspectos importantes. Afortunadamente, estas cintas son fácilmente visualizadas con el ultrasonido, como se muestra en la figura 5 donde se demuestra un sling MONARC en los tres planos ortogonales y en el volumen renderizado.  

Los slings mas comúnmente utilizados como el TVT, TVT-O, SPARC y MONARC son muy similares en apariencia en el plano medio sagital (ver figura 5, 6). Durante la valsalva, el efecto de los slings sobre la uretra, una compresión progresiva en contra de la sínfisis del pubis o un incremento en el acodamiento de su eje, es evidente. Esto resulta aún mas evidente en el plano axial (ver video 1).  

La imagenología puede estar indicada en la investigación, de manera de poder determinar la localización y función de estos slings, y posiblemente incluso para determinar las características biomecánicas in vivo. Clínicamente, complicaciones como la IOE recurrente, disfunciones del vaciamiento vesical, erosión y síntomas postoperatorios de vejiga hiperactiva podrían beneficiarse del estudio por imágenes. A menudo las pacientes no recuerdan la naturaleza exacta de la operación de prolapso o incontinencia que se les practicó, y los implantes pueden ser identificados en mujeres que desconocían su presencia. El video 2 muestra un volumen rotacional con dos cintas sobrepuestas, un TVT y un Monarc.  

La medida mas útil luego de un sling suburetral pareciera ser la distancia mínima existente entre el sling y la sínfisis del pubis (figura 7), la cual esta fuertemente asociada tanto con la continencia como con la disfunción del vaciamiento vesical. Mientras más apretado sea el sling, menor probablidad de IOE, y (en el caso de slings transobturadores) menor urgeincontinencia. Por otro lado, menores distancias entre el sling y el pubis están asociadas con disfunciones del vaciamiento (Chantarasorn et al., 2011). Ocasionalmente, el ultrasonido demostrará gráficamente complicaciones de las cintas, como una perforación uretral/erosión (Figura 8). En estos casos el ultrasonido puede ser muy valioso para identificar el sling, facilitando la planificación de la cirugía de extracción que en ocasiones puede ser bastante difícil de ejecutar, así como en el seguimiento de estas paciente.  

En mujeres en quienes el sling se encuentra excesivamente obstructivo puede ser necesaria la división de la cinta, lo cual puede ser bastante difícil de lograr sin su previa localización ecográfica. Adicionalmente, el éxito de la división del sling puede ser confirmado por el ultrasonido, lo que es particularmente útil si los síntomas persisten (Fig. 9).  

Video 1: Movimiento del sling durante la valsalva visto en los planos ortogonales y el plano axial renderizado. Existe una reducción progresiva del espacio entre la cinta y la sínfisis del pubis.

Video 2: Dos slings que se hacen visibles en el volumen renderizado rotacional. Es posible identificar primero un TVT con forma de “V” y luego una cinta transobturadora horizontal.

fig 1 incontinence surger adult.jpg

Figura 1: Hallazgos luego de una colposuspen-sión en una paciente con un prolapso uterino de 2º grado y una marcada “cresta interure-teral”. De Dietz, Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 80-92.  

fig 2 incontinence surger adult.jpg

Figura 2: Hallazgos luego de un sling fascial de Aldridge. La localización del sling está indicado por las flechas.  

Figura 3: Hallazgos luego del tratamiento con inyección de Macroplastique. El implante hiper-ecogénico rodea a la uretra en forma de rosca.

fig 4 incontinence surger adult.jpg

Figura 4: Hallazgos en una paciente con un absceso estéril luego de la inyección de Zuidex. El implante con forma de rosca pareciera oca-sionar una estenosis uretral. (Dr. S. Albrich, Mainz)

fig 5 incontinence surger adult.jpg

Figura 5: Hallazgos luego de un sling suburetral Monarc, visto en los tres planos ortogonales (A-C) y en el volumen renderizado (D). El sling está indicado por las flechas.

fig 6 incontinence surger adult.jpg

Figura 6: Comparación entre una cinta TVT y Monarc en reposo (Izquierda) y en valsalva (derecha). De Dietz et al., Pelvic floor ultrasound. Springer London, 2007.

Figura 7: Sling Monarc en una paciente estan-do en reposo y en valsalva. El espacio entre la sínfisis y el sling se muestra con la flecha de doble punta. S= Sínfisis, U = Uretra, B = Vejiga, R = Recto, A = canal Anal. La flecha muestra el espacio entre la cinta y el pubis, medida más efectiva para determinar cuan apretado se encuentra un sling.

fig 8 incontinence surger adult.jpg

Figura 8: Erosión uretral / perforación de una cinta TVT (flechas). La mitad de la cinta ya ha sido retirada debido a síntomas obstructivos.

fig 9 incontinence surger adult.jpg

Figura 9: Hallazgos luego de la división de una cinta. La cinta es invisible en el plano medio sagital y claramente se encuentra interrumpida en el plano axial (Imagen inferior izquierda y derecha). El espacio entre los bordes del sling es de alrededor de 7 mm.