Sydney Pelvic Floor Health

Andere Pathologische Befunde

Blasenwanddicke

Die Messung der Detrusor- Dicke (DWT) oder Blasenwandstaerke (BWT) kann mittels perinealer oder endovaginaler Sonographie bestimmt werden. Mittels beider Methoden ist ein Grenzwert von 5 mm definiert worden. Man sollte wahrscheinlich das Trigon von der Messung ausnehmen, da dieses Areal generell der muskelreichste Teil der Blase ist und einen anderen embryologischen Urspurng hat. Es wird geraten, diese Messung am Dom und bei einem Blasenvolumen von maximal 50 ml vorzunehmen (Khullar, d.h., sinnvollerweise nach Blasenentleerung, und wir benutzen den Mittelwert von drei Messungen (Abbildung 1) in der Mittsagittalebene. Diese Messmethode ist gut reproduzierbar (ICC 0.82 (CI 0.63- 0.91)), wie wir in einer Serie von 67 Patienten bestaetigt haben.  

DWT ist signifikant hoeher bei Patientinnen mit Symptomen und urodynamischen Zeichen der Reizblase (Khullar et al., 1996), doch diese Assoziation ist nicht stark genug, um eine klinische Diagnose zu erlauben (Lekskulchai et al., 2008). Eine erhoehte Blasenwanddicke ist wahrscheinlich Ausdruck von Detrusor- Hypertrophie, und dies ist oft am Dom besonders ausgepraegt (Abb. 2). Es ist unklar, ob Detrusor- Hypertrophie Ursache oder Folge von instabilen Detrusor- Kontraktionen ist, doch Werte von ueber 8 mm (Abb. 2) sollten den Verdacht auf eine neuropathische Blasenfunktions-stoerung aufkommen lassen. Bei jungen, neurologisch intakten, asymptomatischen Frauen ist die Blasenwanddicke fast immer unter 5 mm (Lekskulchai et al., 2007).  

Es scheint, dass DWT/ BWT ein Praediktor fuer neu auftretende oder verschlimmerte Reizblasen-symptome nach Kolposuspension sein kann (Robinson et al., 2005), doch diese Studie ist nicht unabhaengig bestaetigt worden, und die Nuetzlichkeit der DWT/ BWT- Messung in der praeoperativen Inkontinenz- Diagnostik ist bisher unklar.  

Restharnbestimmung

Ein Routine- Beckenboden- Ultraschall sollte nach Blasenentleerung durchgefuehrt werden, um die Prolapsdiagnostik zu optimieren und Inkontinenz zu minimieren. Ein zusaetzlicher positiver Effext ist, dass zur selben Zeit eine Restharnbestimmung moeglich ist. Wir haben kuerzlich eine Formel fuer die Restharnbestimmung mittels Beckenboden- US publiziert, die eine hohe Genauigkeit zu haben scheint (Velez et al., 2012). Man misst die zwei maximalen Blasendurchmesser in einem Winkel von 90 Grad. Das Resultat wird mit 5.6 multipli-ziert, was das Volumen in mm ergibt (siehe Abb. 3).  

Zystische Raumforderungen

Postoperative Haematome haben oft eine sehr variable Echogenizitaet, doch sie koennen auch zystisch erscheinen, wie im Fall eines Scheiden-vorderwandhaematoms nach Anteriorer Kolporrhaphie (Abb. 4). Solche Befunde koennen postoperative Blasenfunktionsstoerungen erklaeren, benoetigen jedoch selten Drainage.  

Von goresserer Bedeutung sind Urethraldivertikel (Abb. 5 und 6), die haeufig uebersehen werden, wenn man meint, auf die Verwendung bildgeben-der Verfahren in der Beckenbodendiagnostik verzichten zu koennen. Die meisten Divertikel sind dorsal der proximalen und Mitt- Urethra zu finden (Abb. 5), doch ab und zu wird man auch ein Divertikel finden, das sich vorzugsweise ventral und in das Cavum Retzii entwickelt. Im Beckenboden- Ultraschall sind Divertikel kaum zu uebersehen, selbst wenn sie nur wenige mm messen. Viele kleinere Divertikel sind asympto-matisch und koennen zunaechst abwartend behandelt werden.  

Die wichtigste Differentialdiagnose sind vaginale oder Gartner- Zysten (d.h., ein zystisches Ueberbleibsel des Wolffschen Kanals), wie in Abbildung 7 gezeigt. Die Differentialdiagnose beruht hauptsaechlich auf der Demonstration eines intakten Rhabdosphinkters ohne Divertikeltrakt. Viele Divertikel zeigen eine unregelmaessige Echogenizitaet, manchmal sogar hyperechogene Zentren wie in Abbildung 7, doch andere sind ebenso echoleer wie Gartner- Zysten. Eine sichtbar verdickte Zystenwand wie in Abbildung 5 spricht ebenfalls fuer ein Divertikel. Die Palpation von Urethraldivertikeln verursacht oft Beschwerden aufgrund chronisch- entzuendlicher Vorgaenge. Eine Zysto- Urethroskopie dient der Bestaetigung der Diagnose.  

 Selten einmal wird ein folliculum nabothi (siehe Abbildung 1 in 'Prolapse’) als Gartner- Zyste oder Urtehraldivertikel miss- interpretiert werden, doch eine korrekte Identifikation der Cervix sollte dies sehr unwahrscheinlich machen. Ein Valsalva wird zu unterschiedlicher Bewegung von Urethra, Vaginalwand und Cervix fuehren und die Differen-tialdiagnose erleichtern. Labienzysten sind gene-rell in Kontakt mit der Schallkopf- Oberflaeche und leicht zu uebersehen, da die durch die Sonde nach lateral verlagert werden. Sie koennen am ehesten in Parasagittalschnitten dargestellt werden.

Echogene Befunde

Beckenboden- Ultraschall, wird ab und zu eine Reihe unerwarteter Befunde im Bereich der Blase und der Vagina dokumentieren, doch eine Abklaerung des Beckens benoetigt natuerlich eine transvaginalen und/ oder transabdominale Routine- Untersuchung. Selten einmal wird man eine isoechogene Raumforderung entdecken, wobei es sich um ein Vaginalfibrom oder ein Myom der Cervix handeln kann. Ein Fremdkoerper in der Blase, wie der Blasenstein in Abbildung 9, ist im ueblichen hyperechogen und wirft einen akusti-schen Schatten. Eine isoechogene Raumforderung in der Blase, oder eine umschriebene Verdickung der Blasenwand, sollte als potentielles Blasenkarzinom (siehe Abbildung 10) weiter abgeklaert werden. Und natuerlich sind Urethral- und Blasenkatheter leicht sonographisch nachzu-weisen. Die Funktionalitaet der Ureteren laesst sich leicht durch Beobachtung von ‘jets’ im B- Mode oder im Farbdoppler am Trigon lateral der Mittellinie bestaetigen.  

Abbildung 1: Detrusor- Wandstaerke, gemes-sen in der Mittsagittalebene. Aus: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London, 2007.

Abbildung 2: Ausgepraegte Detrusor- Hyper-trophie bei einer Patientin mit neurogener Bla- senfunktionsstoerung. Aus: Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92

Abbildung 3: Restharnbestimmung in der Mittsagittalebene. Die von uns validierte Formel benutzt die zwei maximalen Durchmesser (4.31 * 1.69) und multipliziert das Ergebnis mit dem Faktor 5.6 = 40 ml. Aus: Dietz et al., Pelvic Floor Ultrasound. Springer London,2007.

Abbildung 4: Haematom in der vorderen Scheidenwand nach Anteriorer Kolporrhaphie. Die Patientin wurde durch kompletten Harnverhalt auffaellig. Aus: Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92

Abbildung 5: Typisches posteriores Urethral-divertikel in den drei orthogonalen Ebenen, eine Darstellungsform, die die Operationspla-nung deutlich vereinfacht. Der Divertikeltrakt ist in der Mittsagittalebene (oben links) und der Koronarebene (oben rechts) zu erkennen.

Abbildung 6: Seltenes anteriores Urethral- Divertikel. Orthogonale Darstellung und ‘rendered volume’ (unten rechts). Dieses Divertikel erfordert einen operativen Zugang durch das Cavum Retzii.

Abbildung 7: Minimales Urethraldivertikel (< 5 mm), umgeben von hyperechogenen Foci. Dieses Divertikel wurde zystoskopisch bestae-tigt, war jedoch voellig asymptomatisch und wird abwartend behandelt.

Abbildung 8: Gartner - Zyste nahe des Blasen-halses. Die Differentialdiagnose zu einem Urtehraldivertikel ergibt sich daraus, dass der Rhabdosphincter vollkommen intakt ist und kein Divertikeltrakt zur Darstellung kommt. Die komplett anechogene Natur dieser Zyste spricht ebenfalls gegen ein Urethraldivertikel.

Abbildung 9: Blasenstein in einer Patientin mit Prolapsbeschwerden und rekurrenten Blaseninfektionen.

Abbildung 10: Blasenkarzinom (TCC), zufaellig diagnostiziert bei einer Patientin mit Reizblase. Parasagittal translabialer Ultraschall- Befund links, zystoscopisches Aequivalent rechts. Aus: Dietz, Ultrasound Obstet Gynaecol 2004; 23: 80-92